今天小编整理了关于2023安全生产事故调查报告，一起来看看吧。
第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《*****************》和有关法律，制定本条例。
第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。
第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：
（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。
第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。
参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。
第六条工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。
第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。
第二章事故报告
第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：
（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；
（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
第十二条报告事故应当包括下列内容：
（一）事故发生单位概况；
（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；
（三）事故的简要经过；
（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；
（五）已经采取的措施；
（六）其他应当报告的情况。
第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。
（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。
事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。
事故调查的有关资料应当归档保存。
第四章事故处理
第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。
有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。
事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。
负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。
防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。
第五章法律责任
第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报或者漏报事故的；
（三）在事故调查处理期间擅离职守的。
第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）谎报或者瞒报事故的；
（二）伪造或者故意破坏事故现场的；
（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（六）事故发生后逃匿的。
第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。
第三十九条有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不立即组织事故抢救的；
（二）迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的；
（三）阻碍、干涉事故调查工作的；
根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。
根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。
采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。
4.工作时间及人员配置?
中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。
截止20xx年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。
5.事故发生时现场人员情况
事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。
??二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况
（一）事故发生时间：20xx年9月14日22时01分。
??（二）事故地点：污水处理厂中和车间。
（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。
??三、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
20xx年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。
14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。
15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。
19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。
21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。
22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。
22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。
（二）事故报告情况
14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。
23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于20xx年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。
23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。
15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。
15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。
（三）事故应急救援情况
高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。
张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。
事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。
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（四）善后处理情况
高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。
（二）间接原因
1.企业层面（耀邦公司）
