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为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动,进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本方案;
一、指导思想
坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念,紧紧围绕深化医药卫生体制改革,深化医院管理体制和运行机制改革,强化医疗机构内涵建设,不断提高医疗服务质量,创建“卫生强市”,打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度;
二、组织管理
医院成立医疗质量持续改进计划,负责制定医疗质量持续改进计划活动方案并组织实施;
三、活动内容
一进一步改进质量评价考核体系
完善医院管理评价制度,改进评价方法;运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核;其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度;
二加快建立质量信息报告和信息监测预警体系
建立质量信息报告、收集、分析和研判制度,及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度,及时消除影响医疗质量的各种因素;
医院健全质量信息监测预警体系;继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等,加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理,及时掌握医疗质量动态,建立有效的医疗安全预警系统;继续推行医院医疗服务信息公示制度;
三建立健全质量管理教育培训体系
充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会,建立质量管理培训制度,采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式,开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术,建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干,建立一支管理培训的师资队伍,发挥其在全员培训中的主力军作用;同时,要在医疗质量管理实践中,及时总结和推广质量管理的好经验、好做法,树立典型,开展示范教育;
四个体系相互结合、相辅相成,在完善自身体系建设的基础上,同时促进其它体系的完善,实现质量管理的不断改进,确保医疗质量和医疗安全;
四、重点工作
持续质量改进应抓住重点,围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容,本周期活动期间重点开展七方面工作;
一贯彻实施医疗技术临床应用管理办法
医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案,对开展的第一类医疗技术进行技术审核,严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作;建立手术分级管理制度,制定具体实施细则和管理办法,对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态管理;
二推进单病种质量管理和临床路径的实施
运用信息系统,实时监控路径执行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度;
三切实加强重点领域质量管理工作
推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施,加强重点领域的质量控制管理,不断完善质量管理与技术规范,继续加大落实的力度;重点抓好以下方面的质量管理工作：
1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作;定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查,梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题,及时消除质量安全隐患,坚决控制重大医院感染事件发生;
2、加强围手术期管理,认真执行各级手术准入制度;建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备,加强对患者麻醉术中和术后的监护,实施全程的、规范的麻醉复苏监护,及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症;
实施手术安全核对表制度;加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,确保手术安全管理制度的落实;
3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则;医疗机构要认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预;建立健全抗菌药物分级管理制度,严格控制Ⅰ类切口手术预防用药,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;
4、加强临床用血监管,完善血液冷链管理程序,分析重点科室用血情况,促进医疗机构科学用血、合理用血;
5、进一步完善急救体系建设,加强急诊管理,完善急诊服务流程,增强应对急诊、重危病人的处置能力,提高急诊医务人员诊疗技术水平;
五、工作要求
一提高认识,加强领导
实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化,对于提高医疗质量,强化医疗机构内涵建设,构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义;各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视,加强领导,强化质量意识;
二广泛动员,务求实效
全院要周密安排、科学统筹,创新方法,注重实效;各地要以医疗质量持续改进计划为抓手,规范医疗行为,以质促建,确保医疗安全;要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,确保活动取得实效;
三认真总结,持续改进
全院认真总结经验,针对存在问题和薄弱环节,及时改进,要在活动中强化核心制度建设,建立医疗质量持续改进的长效机制;要树立典型,通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式,推广医疗质量管理的好经验、好做法,以不断提升医疗质量管理水平,造福广大人民群众。
第一章总则
第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。
第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。
第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。
第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务
第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。
各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。
第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
第八条
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。
第九条
一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。
三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。
第三章建立、健全规章制度
第十条医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。
各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。
第十一条重点对以下核心制度的执行进行监督检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、事故登记报告制度等。
第四章增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练
第十二条实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。
医护人员必须认真参加并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
并纳入专业技术人员考核内容。
第十四条对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。
第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。
第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。
第五章质量标准
第十九条基础质量：
一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
第二十条环节质量：
在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。
各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。
每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。
第二十一条终末质量：
一、基础指标：法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲级病案率（无丙级病案）≥90%；完成政府指令性任务比例100%；
二、诊断质量标准：入出院诊断符合率≥95%；手术前后诊断符合率≥90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；入院三日确诊率≥95%；尸检率≥10%；
三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥80%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；开展成份输血比例≥90%；全血和成分输血适应症合格率≥90%；孕产妇死亡率<40/10万；新生儿死亡率<20‰；单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。
四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例≥8%；年出院患者中外埠患者比例≥15%；副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤72小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟；平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%（二级医院适应范围≥80-90%）；病床周转次数≥20次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%；社会对医疗服务满意度≥90%。
五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；CT检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%；X光机摄片甲片率≥50%；B超机检查阳性率≥70%。
六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例≤45%；配方出门差错率﹤1/10000；饮片标量误差﹤5%；严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，基本用药供应率﹥90%，中药院内配方率﹥95%；严禁使用过期失效、霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查，库存药品完好率达100%（饮片90%），年报损金额﹤0.5%（饮片﹤1%）。
第六章违规责任
第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实，对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规，护理常规等现象，院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统廉政、廉医三十项规定》及医院有关规章制度处理。
一、窗口部门（药房、急、门诊科等）对病人询问不加理睬，态度淡漠，情节恶劣者，被患者有效投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
二、在服务过程中，对病人或家属说有损人格的语言，或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪，并告知相关人员。
如因擅自离岗被投诉或被检查发现者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
四、上班时间做与业务无关的事情，引起病人投诉者。
扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
五、与病人发生争吵或打架者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
六、除危急重症患者或特殊情况外，诊病或各项检查原则上按秩序进行，如因随意安排熟人插队，造成病人不满而引起投诉者，扣当事人一个月奖金。
七、为保证门诊的正常秩序，要求医务人员按规定准时开诊，如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖；医生如因故不能按时出门诊，可向科主任提出，由科主任安排人员代替，原则上不能停诊。
八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丢失病人各类治疗单或送检标本者，当事人除赔偿检验、检查等费用外，另扣发当事人一个月奖金；医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收，并于签收后丢失，扣主管医师奖金5元/份。
九、不执行首诊负责制，推诿病人有投诉但未造成不良后果者，扣当事人一个月奖金；造成一般不良后果者，扣当事人二个月奖金，直接管理部门负责人一个月管理奖；造成严重不良后果者，扣当事人三个月奖金，直接管理部门负责人二个月管理奖；造成医疗事故者，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
十、对首诊危重患者，未能收集陪送人员任何资料，让患者、死伤者的陪送人逃逸，扣医护当事人员各一个月奖金。
如医护人员捏造虚假陪送人员资料者，各扣三个月奖金。
第二十三条同一个人一年内两次被有效投诉者，除按上述规定处理外，加扣当事人三个月奖金。
如被有效处理三次者，聘用人员给予解聘，其他人员年终考核视为不合格，并提交院部给予待岗、低聘、辞退等处理。
第二十四条凡是医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿，以及对工作失职而造成医院经济损失者，个人应承担经济责任，按医院《医疗事故、医疗差错处理规定》办理。
第二十五条凡已招标购进的药品不使用，却要病人外购，发现一例扣当事人一个月奖金，科室负责人扣一个月管理奖；凡申请购进本院的药品，因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完，如超期失效造成医院经济损失的，药品的申请人、药库保管员各扣一个月奖金，药剂科主任扣一个月管理奖。
第二十六条各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。
不按时完成科内质控者，扣除科内当月奖金的1%。
科室负责人一个月管理奖。
第二十七条各管理委员会每年必须进行各类质量管理知识培训至少一次。
医护人员必须认真参加并签到，以提高相关质量意识，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。
第二十八条各科室建立、健全科内各项医疗工作的制度文件、职责文件及程序文件。
各管理委员会应对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促；科室应建立各种相关记录本备查（如疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等），对于不合格的科室，扣除科室当月奖金的1%。
第二十九条医务股应对新分配来的医务人员实行岗前教育，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班1次，以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试、考核及培训，考试成绩记录于个人的业务技术档案，对于“三基”考试、考核不及格者各扣除当事人当月奖金50元。
医务股所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以病人为中心，以医患安全为目标，规范医疗服务行为，优化医疗服务流程，加强医疗质量管理与控制体系建设，认真查找和解决医疗服务中存在的突出问题，提升质量、提高水平，努力改善患者的就医感受，为广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、活动范围
全市各级各类医疗机构、中心血站、疾病预防控制中心和卫生执法监督机构。
将各类社会办医疗机构纳入活动范围，实现医疗卫生系统全覆盖。
三、工作目标
（一）加强班子和制度建设。
全面落实各项卫生行政管理政策，着力解决综合管理中存在的水平不高、管理涣散、制度缺失、政令不通等问题，实现医疗单位纪律严明、管理严格、政令畅通、心齐气顺的目标。
（二）加强和规范质量建设。
全面落实各项医疗服务核心制度，着力解决医疗卫生管理中存在的规范不严、操作不当、质量不高等问题，实现医疗单位规程齐全、照章办事、按规操作、合理诊疗的目标。
（三）加强行风建设。
全面落实行业监督防控制度，着力解决药品和医用耗材购销不规范、医疗环境较差、服务态度不好等问题，实现医疗单位药品购销规范、诊疗环境优化、服务态度明显好转的目标。
四、工作内容
（一）加强班子建设，提升管理能力。
一要明确责任。
院长是医院质量管理第一责任人，要坚持公立医院公益性质，坚持正确的政绩观。
院长要尽量减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。
二要强化考核。
院领导要定期研究提高医疗质量、保证医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在的问题，落实持续改进措施。
要建立科室每周一次、医院每月一次的医疗服务质量讲评分析会，查摆问题、分析原因，不断提升医疗服务质量，确保医疗安全。
三要加强督导。
要全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；要结合医师定期考核、医务人员医德考评等，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
院长重点要体现在“接地气”上。
（二）健全工作制度，建立长效机制。
一要整章建制。
各级医院要根据职责分工，按照《医疗机构管理条例》、《省医务人员医德考评实施细则》及医院建设标准、医务人员管理规定等法律法规和新医改政策要求，结合实际，建立健全各项规章制度。
二要规范操作。
在具体工作中要严格依法执业，行为规范。
三要严格奖惩。
要根据相关制度制定具体的违规惩处规定，引导约束全体医务人员按章办事、按规操作，并建立长效机制，扭转因制度不落实、执行不力而引发医疗安全隐患等问题。
（三）规范医疗行为，消除安全隐患。
一要严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。
坚决落实首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医院核心制度。
二要加强重点环节质量控制。
加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。
加强医疗技术和人员资格准入，严格对大型医用设备、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。
三要加强护理质量管理。
加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。
临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。
积极开展“优质护理服务”活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全。
加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。
健全护理业务培训制度，强化护理人员“三基三严”训练与考核，提升护理服务水平和质量。
四要开展专项活动。
各级医院要加强人才培养和技术引进，大力发展重点学科。
要开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写、科研成果展评等为内容的岗位练兵活动，提升医疗机构和医务人员服务能力和水平。
各县区卫生局要组织开展各种形式的理论测试、督查考核、专家点评、突击演练、满意率调查等活动，检验质量大提升活动的成效。
五要采取切实措施，努力降低次均医疗费用。
全市各级公立医院要以20xx年次均住院费用为基数，做到零增长，并采取综合措施，降低药占比，努力减轻患者的就医负担。
一是要继续执行检验检查结果互认制度；二是采取切实措施，提高基本药物使用率。
三级医院基本药物使用率不得低于15%，二级医院不低于30%，基层医疗机构不低于80%。
新农合患者目录内药品使用率市级三级85%以上，市级二级90%以上，县级医疗机构95%以上；目录内诊疗项目使用率市级医疗机构比例80%以上，县级达到85%以上；三是继续开展临床路径、单病种费用限价管理；四是开展预约诊疗、错峰服务、延长专家门诊时间等具体措施，使患者的就医感受明显好转。
（四）加强学科建设，注重人才培养。
一是强化学科管理，加大学科资源投入，增加临床绩效。
加强单位和科室重点学科管理，建立学科建设领导小组，实行学科带头人负责制，明确人员分工，制定学科规划和具体措施，建立医疗、教学、科研、财务、质控人才培养、实验室建设等相关档案。
加大经费和设备投入，单独设帐，加强学科带头人经费使用自主权，建立经费管理监督审计制度，确保经费按计划使用、支出合理规范。
鼓励引进新技术新项目，提高诊疗水平，临床绩效逐年增加。
二是强化梯队建设，培养后备人才，提高科研水平。
培养学科带头人的管理能力、创新意识和学术水平。
深挖后备学科带头人的发展潜力，加大人才培养力度，梯队结构合理。
建立横向人才培养制度，学科内每年派出人员外出进修学习，加大人才储备。
明确学科发展方向，使其能够承担省市级科研课题，鼓励联合攻关课题，争取国家和自然基金课题，每年有在国内外核心期刊杂志发表的论文，每两年有市厅级进步二等奖1项以上。
科研成果能够被广泛推广，对学科发展起到推动作用。
（五）强化防控机制，改进行业作风。
深入开展权力运行监控机制建设，加快推进二级以上公立医疗机构全省统一实时监控软件的安装运用，加强廉洁风险防控，全面提升医院管理和行风建设水平。
一要加强财务管理。
要坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。
建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。
实行分级负责，责任到人。
要向社会公开收费项目和标准。
在显著位置通过多种方式（如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等）公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
二要加强物资管理。
加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度，堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。
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为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动,进一步强化医疗服务监管制度建设,不断提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本方案;
一、指导思想
坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念,紧紧围绕深化医药卫生体制改革,深化医院管理体制和运行机制改革,强化医疗机构内涵建设,不断提高医疗服务质量,创建“卫生强市”,打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度;
二、组织管理
医院成立医疗质量持续改进计划,负责制定医疗质量持续改进计划活动方案并组织实施;
三、活动内容
一进一步改进质量评价考核体系
完善医院管理评价制度,改进评价方法;运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核;其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度;
二加快建立质量信息报告和信息监测预警体系
建立质量信息报告、收集、分析和研判制度,及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度,及时消除影响医疗质量的各种因素;
医院健全质量信息监测预警体系;继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等,加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理,及时掌握医疗质量动态,建立有效的医疗安全预警系统;继续推行医院医疗服务信息公示制度;
三建立健全质量管理教育培训体系
充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会,建立质量管理培训制度,采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式,开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术,建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干,建立一支管理培训的师资队伍,发挥其在全员培训中的主力军作用;同时,要在医疗质量管理实践中,及时总结和推广质量管理的好经验、好做法,树立典型,开展示范教育;
四个体系相互结合、相辅相成,在完善自身体系建设的基础上,同时促进其它体系的完善,实现质量管理的不断改进,确保医疗质量和医疗安全;
四、重点工作
持续质量改进应抓住重点,围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容,本周期活动期间重点开展七方面工作;
一贯彻实施医疗技术临床应用管理办法
医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术管理档案,对开展的第一类医疗技术进行技术审核,严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作;建立手术分级管理制度,制定具体实施细则和管理办法,对医师的专业技术能力进行审核并通过后,方可授予相应的手术权限,并实施动态管理;
二推进单病种质量管理和临床路径的实施
运用信息系统,实时监控路径执行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度;
三切实加强重点领域质量管理工作
推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施,加强重点领域的质量控制管理,不断完善质量管理与技术规范,继续加大落实的力度;重点抓好以下方面的质量管理工作：
1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作;定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查,梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题,及时消除质量安全隐患,坚决控制重大医院感染事件发生;
2、加强围手术期管理,认真执行各级手术准入制度;建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备,加强对患者麻醉术中和术后的监护,实施全程的、规范的麻醉复苏监护,及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症;
实施手术安全核对表制度;加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,确保手术安全管理制度的落实;
3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则;医疗机构要认真落实处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预;建立健全抗菌药物分级管理制度,严格控制Ⅰ类切口手术预防用药,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制;建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实;
4、加强临床用血监管,完善血液冷链管理程序,分析重点科室用血情况,促进医疗机构科学用血、合理用血;
5、进一步完善急救体系建设,加强急诊管理,完善急诊服务流程,增强应对急诊、重危病人的处置能力,提高急诊医务人员诊疗技术水平;
五、工作要求
一提高认识,加强领导
实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化,对于提高医疗质量,强化医疗机构内涵建设,构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义;各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视,加强领导,强化质量意识;
二广泛动员,务求实效
全院要周密安排、科学统筹,创新方法,注重实效;各地要以医疗质量持续改进计划为抓手,规范医疗行为,以质促建,确保医疗安全;要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,确保活动取得实效;
三认真总结,持续改进
全院认真总结经验,针对存在问题和薄弱环节,及时改进,要在活动中强化核心制度建设,建立医疗质量持续改进的长效机制;要树立典型,通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式,推广医疗质量管理的好经验、好做法,以不断提升医疗质量管理水平,造福广大人民群众。
第一章总则
第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
