骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，下面小编整理了打击骗取医保基金专项行动方案，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。
打击骗取医保基金专项行动方案篇1
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，坚决打击我县医疗保障领域欺诈骗保行为，保持打击欺诈骗保高压态势，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，根据国家医保局、公安部、卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔20xx〕20号）和省医保局、省公安厅、省卫生健康委《江西省20xx年打击骗取医保基金专项行动方案篇》（赣医保发〔20xx〕7号）及市医保局、市公安厅、市卫生健康委《关于印发<赣州市20xx年打击骗取医保基金专项行动方案篇>的通知》（赣市医保字〔20xx〕18号）精神，决定全县医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”，详见附件1）等欺诈骗保行动，开展打击欺诈骗保专项整治行动。紧扣“清零行动”工作要点，覆盖全县所有定点医药机构，综合运用政策调整、定点准入、协议管理、经办稽查、行政处罚、信用监管、部门协同等多种监管手段，持续强化欺诈骗保行为打击力度，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，努力维护全县医疗保障基金安全，守护好人民群众的“救命钱”。
三、工作重点
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
四、工作职责
信丰医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，建立医疗保障基金监管和信用体系建设联席会议制度，确保确保部门联动，联席会议办公室（赣州市医疗保障局信丰分局）具体对专项治理工作进展进行统计协调。
（一）市医疗保障局信丰分局：负责拟定专项治理行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总全县专项治理行动情况，督促两定医药机构提供相关数据。对专项治理行动中发现的违规使用医保基金行为进行确认和处罚，涉嫌违法犯罪的及时移交公安部门查处，牵头负责其他日常工作。
（二）信丰公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）信丰卫生健康委：负责对医疗机构及其医务人员的诊疗行为和内部管理的监督检查，对不合理诊疗、虚假诊疗、不规范义诊等违规行为进行查处。
五、时间安排
按照省、市统一部署，此次专项整治行动时限为20xx年5月至20xx年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段：
（一）动员部署阶段（20xx年5月底前）。参加全省医保基金监管专题工作电视电话会，部署开展20xx年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定专项整治行动实施方案，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。进一步抓好全省医保基金监管专题工作电视电话会议精神落实工作，跟进落实落细专项整治各项安排，确保全县整治工作有条不紊向前推进。
（二）具体实施阶段（20xx年6月至11月底前）。结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查、日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光。同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间，查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，信丰分局将按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市医疗保障局基金监管科报送；曝光典型案例，信丰分局每月月底前向市医疗保障局基金监管科报送。
（三）总结巩固阶段（20xx年12月底前）。及时梳理汇总专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。对照填报《20xx年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前将专项整治工作总结及情况统计表一并报送市医疗保障局基金监管科。
六、工作要求
（一）加强组织领导。要切实增强维护医保基金安全的使命感、责任感、紧迫感，充分认识开展联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立相应的联合整治工作专班，加强统筹协调，扎实推进专项行动。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）提升监管能力。要坚持问题导向，法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，提升基金监管法规政策水平。要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
（三）建立督导机制。县医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对全县定点医药机构违法违规行为处理情况的督查考核，确保专项整治工作落实到位。国家及省、市医保、公安、卫生健康部门将适时采取“四不两直”等方式对各县（市、区）专项整治落实情况开展督促检查。
（四）加强宣传监督。结合20xx年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法"的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
打击骗取医保基金专项行动方案篇2
根据省、州、县有关要求，为严厉打击医保欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，决定在全县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称“专项行动”），特制定本实施方案。
一、工作任务
以欺诈骗保行为为重点，坚决打击医疗保障领域各类违法违规问题，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格加强医保基金管理，堵塞监管漏洞。利用20天时间，集中对全县定点医药机构开展“专项行动”，形成打击医疗保障领域欺诈骗保行为的高压态势，进一步规范医药机构医疗服务行为，确保医保基金安全稳定运行，维护人民群众的切身利益。
二、检查范围和重点内容
对全县定点医药机构的医疗服务行为和医保基金支付使用开展全面排查和集中检查。根据国家医疗保障局的安排，重点打击包括但不限于以下九种违法违规行为：
（一）挂名住院。严禁医疗机构挂名住院。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处2—5倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议。
（二）串换药品、耗材、物品、诊疗项目。严禁定点医药机构通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处2—5倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议。
（三）虚构医药服务、伪造医疗文书和票据。严禁定点医药机构通过虚构医药服务、伪造医疗文书和票据欺诈骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，解除医保定点服务协议，依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。
（四）将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。严禁定点医药机构将应由个人负担的医疗费用计入医疗保障基金支付范围。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处2—5倍罚款；情节严重的，将解除医保定点服务协议，依法吊销相关责任人员执业资格。
（五）利用社保卡套取现金。严禁串通参保人员兑换现金骗取医保基金。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，解除医保定点服务协议，并暂停参保人员使用社保卡结算。
（六）将社保卡转借他人。严禁参保人员将本人医保凭证转借他人或持他人医保凭证冒名就医。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，暂停参保人员使用社保卡结算，情节严重的将处2—5倍罚款。
（七）利用社保卡倒买倒卖非法牟利。严禁利用社保卡倒买倒卖药品耗材，非法牟利。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，处2—5倍罚款，并依法移送司法机关。
（八）盗刷社保卡。严禁定点医药机构盗刷他人社保卡。发现上述违法违规行为，将追回违法违规费用，并处2—5倍罚款，暂停或解除医保定点服务协议；情节严重的，依法追究涉事医保人员、医院相关负责人的刑事责任。
各区、县（市）医保、公安、卫健部门应按照本工作方案，制定本地工作计划，明确工作职责，建立工作台账，确保责任到人。各区、县（市）专项整治行动工作专班及时召开专题会议，部署落实各项工作任务。
（二）调查处理阶段（2022年4月至12月）
各区、县（市）医保、公安、卫健部门应根据本工作方案明确的工作任务，结合本地工作计划，认真开展监督检查，有序推进专项巡查，定期向市专班报告专项整治工作进度。
（三）分析上报阶段（2022年全年）
各区、县（市）要及时梳理专项整治行动进展情况，每月上报数据信息，2022年6月汇报阶段性成效和不足，2022年12月全面总结专项整治行动工作情况。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各级各部门要将专项整治作为本部门年度重点工作，切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，持续完善常态化监管工作机制，筑牢医保基金安全红线，促进医疗保障制度健康和持续发展。
（二）强化线索分析。各级各部门要充分运用大数据分析手段，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，精准打击欺诈骗保违法违规行为。
（三）深化部门联动。完善跨部门联动工作机制，建立健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案共查”“一案多处”。各级各部门在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的，要及时向市专班报告。
打击骗取医保基金专项行动方案篇4
按照辽源市医疗保障局、辽源市公安局、辽源市卫生健康委员会印发《关于20xx年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔20xx〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：
一、时间范围
专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从20xx年5月开始至20xx年12月结束。
二、整治内容
重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：
1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、目标任务
20xx年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。
（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。
（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。
（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。
四、责任分工
县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：
（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：
1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；
2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；
3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；
4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。
（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。
