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慢性病健康管理方案精品1
随着经济的发展，人们的生活方式得到了改善，同时老龄化现象也越来越明显。这导致了高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率迅速上升。因此，慢性病的预防和治疗成为社区关注的重点。社区预防是慢性病防治最有效的手段之一，需要创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。在过去的半年里，我们社区进行了以下慢病管理工作：
首先，我们建立了健全的慢性病防治网络。以资溪社区卫生服务中心为基准，我们建立了双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会作为分支机构。通过这一网络体系，我们逐步深入社区，使慢病防治工作能够长期、持续、顺利地开展。
其次，我们进行了慢病干预工作。针对不同人群，我们开展了慢病相关知识讲座。在过去的半年里，我们共开展了9次健康教育讲座，旨在促进居民改变不良的生活方式，减少疾病的发生。此外，我们还进行了一次宣传活动，广泛普及慢病防治知识。我们向居民发放了3000余份宣传资料，加强了健康信息的传播，提高了慢病知识的知晓率。
对于高血压和糖尿病高危人群，我们进行了健康指导和干预。根据高血压和糖尿病高危人群的定义标准，我们通过日常诊疗、健康体检等方式建立了1696份健康档案。我们主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并对这些人进行了面对面访视173次，电话访视4次。通过健康教育，我们努力改变了这些高危人群的不良生活方式，并提供了他们对高血压和糖尿病相关知识及危险因素的了解。我们定期测量他们的血压和血糖，给予健康方式的指导。
此外，我们还定期在火车站进行测血压活动。双龙井社区为居民提供了测血压、解答相关疾病问题和健康指导的服务。我们还建立了35岁以上门诊首诊病人测量血压的制度，以确保及时发现和干预慢病。
最后，我们定期对慢病工作进行自查。我们及时记录并改正发现的问题，不断推动慢病工作的进展。
虽然我们在慢病管理工作中取得了一些成绩，但与上级领导和社区居民的要求相比，我们还有一定的差距。因此，我们一定会克服困难，更加努力地做好慢病管理工作。我们致力于将社区内慢病的发病率控制在有效范围内，为居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢性病健康管理方案精品2
一、工作目标
本工作的目标是加大力度推进慢性病自我管理小组建设，并开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，旨在建立起“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在已经建立的一个小组基础上，我们计划在今年进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上的慢性病自我管理小组。
二、工作内容
（一）新建小组，持续推进已建成小组工作
对于尚未成立自我管理小组的一些中心，我们将在今年实现“0的突破”。同时，对于已经建立的中心，我们将创新活动形式，使小组能够持续运转。
（二）培育健康促进志愿者
我们将培育一批社区健康促进志愿者，其中以小组组长和指导医生为主。通过他们的带动和指导作用，我们将组织社区居民参加自我管理活动。
三、工作要求
1、在今年内，完成不少于10个自我管理小组的活动，并逐年增加（每个中心成立2个，小拐乡卫生院成立1个）。
2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动，每次活动人数为1015名患者，年龄范围为3575岁。
3、社区患者自我管理小组覆盖率要达到30%以上，共覆盖17个社区，要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区，小拐乡卫生院覆盖2个社区。
自我管理小组活动覆盖率的计算公式为：开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%（共计56个社区）。
4、每个小组活动中都要确定组长和副组长各1名，他们都是经过社区医生培训的。同时，要组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动都要有计划、有记录、有图片和有总结。此外，还要进行问卷调查和个人健康状况评价。
四、工作安排
（一）20__年_月
参加社区卫生服务管理中心组织的慢性病管理小组工作培训。
（二）20__年3-_月
1、各中心制定本中心的年度工作计划。
20__年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：
- 第一季度：健康自我管理，合理膳食相关知识。
- 第二季度：戒烟限酒相关知识。
- 第三季度：适量运动相关知识。
- 第四季度：调适心情相关知识。
2、各中心要开展上半年和下半年的工作评估，举办经验交流会，并组织评估调查。
3、要进行年度总结，内容包括具体做法、取得的成效、存在的问题和不足，以及下一步的工作建议等。管理中心在20__年_月_日前，要将全年小组工作总结上报区疾控部门。
五、总体要求
（一）统一认识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，将建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。
（二）加大投入，形成氛围。
各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。
（三）整合资源，部门配合。
各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。
（四）明确重点，加强管理。
各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。同时，还要做好小组活动记录簿的记录。
慢性病健康管理方案精品3
今年_月_日，是世界卫生组织发起的第六十四个世界卫生日。今年的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”，旨在提高公众对防范病菌耐药的认识，制止抗生素耐药性的传播，并应对耐药菌对人类健康造成的威胁。根据卫生部和省卫生厅的通知，为了搞好世界卫生日的宣传活动，我院决定在_月_日至_日举行世界卫生日宣传周活动。具体的宣传方案如下：
一、宣传主题：控制抗菌素耐药性
宣传口号：今天不采取行动，明天就无药可用。
二、活动时间与地点：
1. 时间：_月_日至_月_日，上午9:00-11:00。
2. 地点：医院住院楼东侧。
三、活动方式：
活动的主要内容围绕主题展开，包括健康教育板面宣传、资深医务人员现场义诊咨询服务、发放宣传材料等。
四、任务安排：
1. 组织宣传板面：设立健康教育宣传栏，用于展示宣传内容。
2. 设立咨询点：组织医疗义诊咨询服务，提供专业的医疗建议和咨询。
3. 发放宣传品：制作印有健康教育知识的宣传品，并在咨询点发放给参与活动的人群。
五、活动要求与注意事项：
各相关人员要高度重视此项工作，认真组织，确保活动的顺利进行。活动结束后，责任人要及时撰写工作总结，并留下影像资料，以确保此项工作不走过场，真正为患者解决实际问题。
除了世界卫生日的宣传活动，还有更多相关的活动方案可以参考，例如社区世界人口日活动方案、世界急救日宣传活动方案、20xx年幼儿园春游活动策划方案等等。这些方案都可以为我们提供更多的灵感和启示。
在接下来的活动中，我们希望能够通过宣传教育，让更多的人了解抗菌素耐药性的问题，并积极采取行动，共同抵御耐药性。只有我们每个人都意识到这个问题的严重性，才能够共同为人类的健康作出贡献。让我们一起行动起来，为明天的世界留下一片没有耐药性威胁的健康天地！
慢性病健康管理方案精品4
随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病具有致残率和致死率高的特点，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而基层是慢性病防治的重点。基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审核未通过的个案及时调查核对。同时每月_日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。
7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月_日上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记录。
二、实施方案
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
三、基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。
２、在辖区各村每季举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小组的三个村每2个月举办一次活动。
３、在辖区各村开展免费测血压。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，35岁患者首诊测血压开展情况等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、社区慢性病管理考核要求：
利用各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢病健康知识，通过健康教育，使居民血压知晓率达到70%以上。
实施35岁以上首诊测血压制度，要求首诊测压率达到95%以上。
对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不少于门诊血压异常数，干预率达到60%以上。社区高血压患者发现率达到12%以上，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率达到95%以上、规范管理率达到80%以上、血压知晓率达到70%以上、服药率达到60%以上、血压控制率达到50%以上。
对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率达到60%以上。社区糖尿病患者发现率达到20%以上，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率达到95%以上、规范管理率达到80%以上、药物治疗率达到70%以上、血糖控制率达到60%以上、心脑血管急性事件死亡率逐年下降。
对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登记数量不少于中心反馈数，登记率达到100%，每季开展随访一次。
对20__年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查表，要求调查率达到100%。
积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率达到90％以上。
组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，首次培训进行考核，要求合格率达到90%以上。
及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上报疾控中心，报表内容真实准确。
3、慢性病监测考核要求：
对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率不超过5%、报卡及时率达到95%以上、初访及时率达到95%以上。
慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。
对网络系统提示需要随访的病例及时做好随访并录入。
根据xx省公共卫生监测方案的要求，每3年开展1次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。
4、全人群出生、死亡监测考核要求：
要求报告率达到100%，报告及时率达到95%以上。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）
今天小编为大家整理了有关于慢性病健康管理方案模版范文，欢迎各位阅读和下载，希望对大家有帮助。
慢性病健康管理方案精品1
随着经济的发展，人们的生活方式得到了改善，同时老龄化现象也越来越明显。这导致了高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率迅速上升。因此，慢性病的预防和治疗成为社区关注的重点。社区预防是慢性病防治最有效的手段之一，需要创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。在过去的半年里，我们社区进行了以下慢病管理工作：
首先，我们建立了健全的慢性病防治网络。以资溪社区卫生服务中心为基准，我们建立了双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会作为分支机构。通过这一网络体系，我们逐步深入社区，使慢病防治工作能够长期、持续、顺利地开展。
其次，我们进行了慢病干预工作。针对不同人群，我们开展了慢病相关知识讲座。在过去的半年里，我们共开展了9次健康教育讲座，旨在促进居民改变不良的生活方式，减少疾病的发生。此外，我们还进行了一次宣传活动，广泛普及慢病防治知识。我们向居民发放了3000余份宣传资料，加强了健康信息的传播，提高了慢病知识的知晓率。
对于高血压和糖尿病高危人群，我们进行了健康指导和干预。根据高血压和糖尿病高危人群的定义标准，我们通过日常诊疗、健康体检等方式建立了1696份健康档案。我们主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并对这些人进行了面对面访视173次，电话访视4次。通过健康教育，我们努力改变了这些高危人群的不良生活方式，并提供了他们对高血压和糖尿病相关知识及危险因素的了解。我们定期测量他们的血压和血糖，给予健康方式的指导。
此外，我们还定期在火车站进行测血压活动。双龙井社区为居民提供了测血压、解答相关疾病问题和健康指导的服务。我们还建立了35岁以上门诊首诊病人测量血压的制度，以确保及时发现和干预慢病。
最后，我们定期对慢病工作进行自查。我们及时记录并改正发现的问题，不断推动慢病工作的进展。
虽然我们在慢病管理工作中取得了一些成绩，但与上级领导和社区居民的要求相比，我们还有一定的差距。因此，我们一定会克服困难，更加努力地做好慢病管理工作。我们致力于将社区内慢病的发病率控制在有效范围内，为居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢性病健康管理方案精品2
一、工作目标
本工作的目标是加大力度推进慢性病自我管理小组建设，并开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，旨在建立起“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在已经建立的一个小组基础上，我们计划在今年进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上的慢性病自我管理小组。
二、工作内容
（一）新建小组，持续推进已建成小组工作
对于尚未成立自我管理小组的一些中心，我们将在今年实现“0的突破”。同时，对于已经建立的中心，我们将创新活动形式，使小组能够持续运转。
（二）培育健康促进志愿者
我们将培育一批社区健康促进志愿者，其中以小组组长和指导医生为主。通过他们的带动和指导作用，我们将组织社区居民参加自我管理活动。
三、工作要求
1、在今年内，完成不少于10个自我管理小组的活动，并逐年增加（每个中心成立2个，小拐乡卫生院成立1个）。
2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动，每次活动人数为1015名患者，年龄范围为3575岁。
3、社区患者自我管理小组覆盖率要达到30%以上，共覆盖17个社区，要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区，小拐乡卫生院覆盖2个社区。
自我管理小组活动覆盖率的计算公式为：开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%（共计56个社区）。
4、每个小组活动中都要确定组长和副组长各1名，他们都是经过社区医生培训的。同时，要组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动都要有计划、有记录、有图片和有总结。此外，还要进行问卷调查和个人健康状况评价。
四、工作安排
（一）20__年_月
参加社区卫生服务管理中心组织的慢性病管理小组工作培训。
（二）20__年3-_月
1、各中心制定本中心的年度工作计划。
20__年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：
- 第一季度：健康自我管理，合理膳食相关知识。
- 第二季度：戒烟限酒相关知识。
- 第三季度：适量运动相关知识。
- 第四季度：调适心情相关知识。
2、各中心要开展上半年和下半年的工作评估，举办经验交流会，并组织评估调查。
3、要进行年度总结，内容包括具体做法、取得的成效、存在的问题和不足，以及下一步的工作建议等。管理中心在20__年_月_日前，要将全年小组工作总结上报区疾控部门。
五、总体要求
（一）统一认识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，将建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。
