各地要做好打击欺诈骗保工作，保障人民群众的财产安全，下面小编给大家精心整理了《打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，希望能帮到大家，欢迎阅读参考。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案1
为进一步加强对我县医疗保障资金使用的监管力度，切实解决医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及工作人员和参保人等骗取医疗保障资金问题，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障资金，现就我县开展打击欺诈骗保专项整治工作制定如下方案。
一、工作目标
聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
组织机构
组长：XXX、县医保局局长
副组长：XXX、县医保局副局长
XXX、县公安局副局长
XXX、县卫健局副局长
XXX、县公安局副中队长
XXX、县卫健局综合监督股股长
三、工作分组
第一检查组：叶风宽县医保局监管股股长
XXX、县卫健局综合监督股股长
XXX、县医保局医疗保险综合股负责人
XXX、县医保局监管股科员
XXX、县医保局医疗保险综合股科员
XXX、县医保局办公室干部
XXX、县公安局干部
负责和平县人民医院、和平县妇幼保健院、和平县精神康复中心、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX镇的所有定点医药机构。
第二检查组：XXX镇县医保中心主任
XXX、县公安局副中队长
XXX、县医保中心稽核组负责人
XXX、县医保局监管股科员
XXX、中国人保和平点大病保险主任
XXX、县卫健局干部
XXX、县医保局办公室干部
负责和平县中医院、和平县慢性病防治站、和平协和医院、阳明、热水、下车、大坝、上陵、长塘、优胜、青州、浰源镇的所有定点医药机构。
领导小组办公室设在县医疗保障局，承担领导小组日常工作。XXX、同志兼任办公室主任。
三、工作任务
(一)集中整治阶段(20XX年6月至10月)：在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理，重点聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，实现对两定医药机构监督检查全覆盖。
充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，严查利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，并对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。
(二)总结巩固阶段(20XX年11月至12月)：局机关及县医保中心对整治工作进行查漏补缺，建章立制，认真梳理，及时汇总检查情况，总结专项整治行动好的经验和做法。
四、工作要求
(一)高度重视，提高政治站位。深刻认识开展打击欺诈骗保专项整治工作的重要性，始终将基金监管作为重要任务常抓不懈，进一步提高思想认识，强化使命担当，提升监管能力。局机关负责县内两定机构的专项检查，县医保中心负责县内两定医疗机构的日常稽查，实现对定点医药机构检查100%全覆盖。
(二)部门协同，强化基金监管。积极主动协调卫生健康、公安等部门，大力推进部门间联合执法信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，严格按照《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(粤医保发〔20XX〕10号)要求，依规依纪向纪检监察机关移送线索，促进监管结果协同运用，形成监管合力，确保专项行动取得实效。
(三)积极引导，促进行业规范。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进医药机构典型。
(四)严肃查处，加强案件曝光。主动作为，勇于担当，履行属地监管职责，加强案件查处力度，依托新闻媒体和医保官网、微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，持续强化对医保违法违规行为的震慑效果。
(五)及时总结，按时报送工作情况。按时完成总结巩固阶段工作，并将开展专项治理行动以来的情况总结报送市局邮箱。
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；
3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）检查参保人
1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；
3、持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、行动步骤
本次专项行动为期3个月，检查时间从20XX年7月至9月。
专项检查组对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县医保部门会同卫健部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。县级医保经办部门将梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，按照规定程序向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时上报市专项行动领导小组办公室。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。本次专项行动是20XX年第一次联合专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。县乡两级相关部门要按照方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。县医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；县乡两级相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁泄露相关信息及处理决定，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）严格要求，责任追究。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要全面落实基金监守执法责任制和问责制，认真履行监管治理责任，建立健全“该发现违规费用没有发现是失职，发现违规费用没有追回是渎职”的责任倒查制度，对未履行，不当履行或违规履行监管职责，严肃追责问责。
（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，在总结经验的基础上形成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案4
县医疗保险经办中心、医疗保障信息中心、县公安局刑侦大队、各定点医药机构：
按照XX市医疗保障局、XX市公安局、XX市卫生健康委员会印发《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案的通知》（辽医保联〔20XX〕4号）要求，建立健全全县综合监管体制，持续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用。县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：
一、时间范围
专项整治行动范围为全县所有定点医药机构，时间从20XX年5月开始至20XX年12月结束。
二、整治内容
重点依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条等规定对欺诈骗保行为开展整治。其内容如下：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用凭证；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下违法违规行为：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、目标任务
20XX年专项整治主要目标是聚焦对“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治。重点是要加强医保与公安、卫健等部门协调配合，联合开展行动，主要对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为、医疗费用，利用大数据查找并锁定可疑线索进行数据比对分析，依法整治违法违规行为。
（一）查处骗保案件。要加强“行刑衔接”，运用医保和卫健委等部门专业知识与公安机关侦查手段相结合，查处一批欺诈骗保案件，惩处一批违法犯罪欺诈骗保人员。
（二）曝光典型案例。要定期开展打击欺诈骗保形势分析，医保和卫健部门对专项整治查处的欺诈骗保典型案件要梳理汇总，形成典型案例纳入曝光平台，给予公开曝光，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。
（三）树立先进典型。县内各定点医药机构要自觉开展警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。对认真履行服务协议、遵守法律法规，诚实守信、管理规范、服务优质的定点医药机构要树立先进典型，进行通报表彰。
