下面小编整理了医院医保基金专项治理工作方案，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。
医院医保基金专项治理工作方案篇1
为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。
一、工作目标
督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。
二、基本原则
(一)坚持全面覆盖。
专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医保定点医疗机构。
(二)坚持突出重点。
持续推进打击“假票据、假病人、假病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。
(三)坚持依法处理。
根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。
自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。
(四)坚持动态清零。
对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。
同时要举一反三,强化教育。
三、主要内容
(一)一般违法违规问题。
物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。
按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。
对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。
工作措施:
1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。
落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。
指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。
(责任单位:市卫健局)
2.推进医保支付方式改革。
继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。
(责任单位:市医保局)
3.加强医疗服务价格管理。
建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。
稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。
鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。
(责任单位:市医保局)
4.加强监督检查制度建设。
严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。
落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。
建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。
(责任单位:市医保局)
(二)高值耗材管理问题。
(责任单位:市医保局、市公安局、市卫健局、市市场监管局)
四、时间安排
(一)制定方案。
结合医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节,6月初制定专项整治工作方案,并报XX市领导小组办公室备案。
（二）动员培训。
6月中旬,市医保局、市公安局、市卫健局、市市场监管局根据职责分工分别在本系统开展动员培训,召开全市定点医疗机构自查整改动员大会。
(三)自查自纠。
8月底前,定点医疗机构全面开展自查整改工作，要对照专项整治内容,深入开展自查整改,于自查整改结束前主动将违法违规所得足额退回,并深入剖析违法违规问题根源,明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告市领导小组。
(四)抽查复查。
9月底前,市医保局联合相关部门根据定点医疗机构自查整改情况,合理安排时间,开展抽查检查,原则上实现对市内所有定点医疗机构全覆盖。
10月底前,XX市级相关部门将组成联合检查组,对各县市区工作开展情况进行抽查复查。
(五)迎接验收。
11月底前,省医保局、省卫健委、省公安厅、省市场监管局将组建联合检查组,第三方配合,对各市州开展飞行检查。
全市相关部门要积极配合省飞行检查,按要求提供有关资料,对飞行检查组移交的问题,依法依规做好后续整改工作。
(六)总结成果。
总结经验做法,推广先进典型,形成制度成果。
12月10日前,向XX市领导小组报送专项整治工作总结。
五、工作要求
(一)提高站位,抓好整改落实。
各相关部门要深入准确把握当前医保基金监管面临的复杂形势,增强政治意识,提高政治站位,强化法纪意识、底线意识、风险意识、责任意识,加强组织领导,确保按时保质完成专项整治工作任务,全面提升医保基金管理水平。
(二)提升能力,分类解决问题。
市卫健局要坚持问题导向,聚焦重点领域,督促定点医疗机构对2019年以来检查发现问题全部清零,彻底整改;要勇于正视问题,敢于较真碰硬,对违法违规行为,依法依规分类处置,对检查发现重复出现问题加重处罚;强化行业自律,总结提炼好的做法,形成加强医保基金管理的长效机制。
(三)部门联动,突出工作时效。
依据中、省、XX市相关规定,认真落实部门联席会议,扎实做好部门联动,建立医保部门与公安机关、纪检监察机关案件、问题线索协同衔接机制,做到查处一批,震慑一批,合力推动违规违法问题治理。
(四)严格奖惩,严肃追责问责。
市卫健局要切实履行主体监管职责,医保部门要对定点医疗机构协议履行情况加强监督检查,要强化考核问责机制。
市打击欺诈骗保领导小组将对监管有力、成效明显的部门予以通报表扬,对监管不力,工作成效不明显的部门予以通报批评,并按照有关规定严肃追责问责。
医院医保基金专项治理工作方案篇2
根据《市医疗保障局关于印发20xx年医疗保障基金监管工作要点的通知》要求和县纪委十四届六次全会会议精神，将于2021年上半年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：
一、工作目标
维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围
（一）县城内定点医疗机构。
公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容
以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。
1、认真研究宣传相关法律法规、条例。
将研究、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管的中心工作，通过抓研究、抓宣传、抓培训、抓执行，确保《条例》能够落地见效，不断提高我县医保系统依法行政能力和水平。
充分发挥“两定机构”和新闻媒体的力量，有针对性的、多维度的开展宣传。
牵头科：基金监管科。
配合科室：党办、综合科
2.分类组织研究培训。
依照分级分类原则组织开展对医保基金监督工作人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的培训。
结合工作实践，制定培训计划、细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、自学讨论等方式，进步培训的质量和效果。
组织机关全体人员研究《条例》，并对《条例》相关常识考试。
牵头科：基金监管科。
配合科室：党办、县医疗保险经办中心3、持续开展打击欺诈骗保宣传活动。
一是组织落实宣传月活动。
按照国、省、市宣传工作部署，制定宣传月活动方案，结合国家、省、市打击欺诈骗保典型案例,在全县范围内开展集中宣传活动,重点强化定点医药机构和参保人员法制意识、责任意识和维权意识,做好打击欺诈骗保宣传月各项工作。
二是持续开展宣传活动。
结合日常监管、专项整治工作，采取整治多样形式办法，加强法律法规、医保政策、医保协议等重点内容的宣传引导，不断延伸、拓展宣传工作触角，努力营造不敢骗、不想骗、不能骗社会共治良好氛围。
牵头科：基金监管科。
配合科室：党办、综合科
方向不变、力度不减
1、强化日常监管实现监督检查全覆盖。
局基金监管科要联合经办中心，结合经办中心稽核目标任务，对辖区内定点医药机构进行全覆盖的现场监督检查。
重点检查医保基金管理责任制度落实情况，同步开展基金监管宣传及打击欺诈骗保工作。
要合理统筹安排人员力量，科学安排监督检查工作计划，确保年底前完成全覆盖检查工作。
探索全覆盖监督检查工作机制措施。
结合人力、物力等因素，探索实施划片分区、人员分组、网络式监管等监管方式，不断强化监督检查实效。
牵头科：基金监管科。
配合科室：县医疗保险经办中心
2、分批分级组织专项检查行动。
一是组织开展“三假”专项整治行动。
会同卫生健康等部门以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展打击“三假”专项整治工作。
做到发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。
二是组织开展“清零”行动。
梳理医疗保障局组建以来至2021年12月底前，经飞行检查、举报、自查自纠等发现但未查处完结的问题，树立问题台账，逐个销号管理，开展“清零行动”。
三是开展基金专项整治“回头看”工作。
对省、市专项检查发现问题、移交线索处理情况开展“回头看”，强化责任意识，进步监管效力。
牵头科：基金监管科。
配合科室：县医疗保险经办中心
4、推进依法监管，规范执法程序。
落实《条例》相关规定和行政执法清单事项，明确基金监管行政执法权限、执法程序和执法依据。
聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，提高依法行政能力。
牵头科：待遇保障科。
