骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，下面小编整理了打击欺诈骗保专项整治行动实施方案，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案1
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《**省医疗保障局 **省公安厅 **省卫生健康委员会 关于印发<**省2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（赣医保发〔2021〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神,按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为,加强政策引导和部门联动,打响联合专项整治阻击战,在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为,开展打击欺诈骗保专项整治行动,覆盖全县所有定点医药机构,以及**年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,进一步加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享,加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《**省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案2
根据人社局通（2020）5号《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》文件精神，为规范医疗服务行为,维护医保基金安全,特在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我院领导班子深感责任重大，问题严重，为了切实落实上述文件精神，迅速组织全院员工，立即组织全体医护人员和财务人员召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动培训会议，为严厉打击欺诈骗保,特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称专项行动)实施方案。
一、工作任务
坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞医保监管漏洞。集中对全院各科室开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益、检查范围和内容对全院收治病人标准、合理检查、合理用药等医疗服务行为开展检查,特别是对和财务科医保基金支付使用，检查内容重点是是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为。包括:
1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
4.协助参保人员开具药品用于变现:
5.虚记、多记药品、耗材、慘疗项目等行为;
6.串换药品器械、诊疗项目等行为;
7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;
9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
二、工作步骤
（一）全面排查阶段
（1）运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对院财务科、收款窗口医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析。
（2）门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。
（3）是否存在冒名顶替，使用它们医疗保险卡住院或开药现象。
（4）临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、是否存在挂床现象。
(二)依法处理阶段
对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医务人员和违规参保人员进行约谈训诚教育;对违法医务人员、科主任依法给予行政处罚,解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪间题,有责必究,严肃间责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。
三、工作要求
(一)加强组织领导。我院成立专项行动领导小组,成立以副院长贾贾贾贾为组长的领导小组，副主任医务科，各科主任担任领导小组成员，领导小组办公室设在医务科,医务科负责制定具体工作方案并织实施,各部门配合实施,对检查中发现的违法造规行为要严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的,要视情移送公安机关或纪委监委处理。对于存在问题的临床立即整改,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消其行医资格，情节严重者移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。
（二）组织学习。要在贯彻落实《医疗保险医疗服务专项治理实施方案>的通知》，医务科不定期不定时对关键岗位、重点环节的日常监督进行检查，利用院务会、院周会对领导小组成员进行培训，各科主任、护士长利用晨会对医务人员进行《十八项核心制度》培训。
(三)整改措施。对发现的问题及时上报、立即整改，完善本院医保制度，切实维护医保资金使用的合理性与安全性。
1、组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；
3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）检查参保人
1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；
3、持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、行动步骤
本次专项行动为期3个月，检查时间从20XX年7月至9月。
专项检查组对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县医保部门会同卫健部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。县级医保经办部门将梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，按照规定程序向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时上报市专项行动领导小组办公室。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。本次专项行动是20XX年第一次联合专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。县乡两级相关部门要按照方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。县医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；县乡两级相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁泄露相关信息及处理决定，不得收受检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）严格要求，责任追究。在开展专项行动中，县乡两级相关部门要全面落实基金监守执法责任制和问责制，认真履行监管治理责任，建立健全“该发现违规费用没有发现是失职，发现违规费用没有追回是渎职”的责任倒查制度，对未履行，不当履行或违规履行监管职责，严肃追责问责。
（五）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，在总结经验的基础上形成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案5
根据《邵阳市医疗保障局邵阳市公安局邵阳市卫生健康委员会<关于印发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》（邵医保发〔20XX〕15号），结合XXX县委第六巡视组对县医疗保障局巡察反馈问题整改和市医疗保障局20XX年医疗保障基金监管工作相关部署，并结合工作实际，制度本工作方案。
一、指导思想
以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。
二、整治时间与范围
（一）整治时间：20XX年4月-12月。
（二）整治范围：全县各医保定点医药机构。
三、整治内容
（一）定点医疗机构整治重点
1、通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；
2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
3、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
4、虚构医药服务项目；
5、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
6、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）定点连锁医药公司、零售药店、门诊刷卡机构整治重点
骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，下面小编整理了打击欺诈骗保专项整治行动实施方案，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案1
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《**省医疗保障局 **省公安厅 **省卫生健康委员会 关于印发<**省2021年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（赣医保发〔2021〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神,按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路,聚焦易发多发欺诈骗保行为,加强政策引导和部门联动,打响联合专项整治阻击战,在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为,开展打击欺诈骗保专项整治行动,覆盖全县所有定点医药机构,以及**年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用,进一步加强参保人员就医管理,规范定点医药机构医药服务和收费行为。
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享,加强欺诈骗保案件查处沟通协作,建立日常联络机制,及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《**省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接,充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势,深挖欺诈骗保犯罪行为,查处一批欺诈骗保大案要案,惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案2
根据人社局通（2020）5号《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》文件精神，为规范医疗服务行为,维护医保基金安全,特在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我院领导班子深感责任重大，问题严重，为了切实落实上述文件精神，迅速组织全院员工，立即组织全体医护人员和财务人员召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动培训会议，为严厉打击欺诈骗保,特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称专项行动)实施方案。
一、工作任务
坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞医保监管漏洞。集中对全院各科室开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益、检查范围和内容对全院收治病人标准、合理检查、合理用药等医疗服务行为开展检查,特别是对和财务科医保基金支付使用，检查内容重点是是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为。包括:
1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
4.协助参保人员开具药品用于变现:
5.虚记、多记药品、耗材、慘疗项目等行为;
6.串换药品器械、诊疗项目等行为;
7.分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;
9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
二、工作步骤
（一）全面排查阶段
（1）运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对院财务科、收款窗口医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析。
（2）门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。
（3）是否存在冒名顶替，使用它们医疗保险卡住院或开药现象。
（4）临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、是否存在挂床现象。
(二)依法处理阶段
对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医务人员和违规参保人员进行约谈训诚教育;对违法医务人员、科主任依法给予行政处罚,解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪间题,有责必究,严肃间责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。
三、工作要求
(一)加强组织领导。我院成立专项行动领导小组,成立以副院长贾贾贾贾为组长的领导小组，副主任医务科，各科主任担任领导小组成员，领导小组办公室设在医务科,医务科负责制定具体工作方案并织实施,各部门配合实施,对检查中发现的违法造规行为要严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的,要视情移送公安机关或纪委监委处理。对于存在问题的临床立即整改,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消其行医资格，情节严重者移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。
（二）组织学习。要在贯彻落实《医疗保险医疗服务专项治理实施方案>的通知》，医务科不定期不定时对关键岗位、重点环节的日常监督进行检查，利用院务会、院周会对领导小组成员进行培训，各科主任、护士长利用晨会对医务人员进行《十八项核心制度》培训。
(三)整改措施。对发现的问题及时上报、立即整改，完善本院医保制度，切实维护医保资金使用的合理性与安全性。
