大家好，以下内容是小编根据各位的需求，为大家整理出的有关于慢病管理实施方案及流程文档，欢迎各位阅读和借鉴。
为了更好地提高居民的健康水平，广西壮族自治区右江区决定完善慢性病防控服务体系，并规范开展慢性病防控工作。根据相关文件的要求，他们制定了一份实施方案，有效期为5年。
该方案的目标是通过强化政府的慢性病防控服务职能，健全服务网络，优化资源配置，理顺管理体制，提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动示范区建设规范开展。
实施方案的要求包括完善体系、提升效能、加强组织领导、健全慢性病防控服务体系、持续提升服务能力和强化督导考核制度等。
为了完善体系，他们将明确右江区辖区卫生医疗机构的慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，并建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。
为了提升效能，他们将加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平，并加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力。
为了加强组织领导，右江区辖区卫生医疗机构将把慢性病防控体系建设作为重要工作，提供必要的支持性政策，并成立慢性病防控工作领导小组，负责组织实施、协调管理等工作。他们还将成立办公室，负责具体工作的组织实施、协调管理等。
为了健全慢性病防控服务体系，他们将合理分工，明确各级医疗机构的慢性病防控服务职责，并提高各级医疗机构的慢性病防控监测协作能力。同时，还将明确示范区工作职责的具体分工。
为了持续提升服务能力，他们将完善慢性病防控服务投入保障机制，包括建立健全慢性病防控服务经费保障机制，推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设，鼓励社会力量参与慢性病防控服务等。
为了强化督导考核制度，右江区卫生健康局将慢性病综合防控工作纳入考核项目中，并明确职责分工，以促进慢性病防控服务体系的持续完善。
通过这些措施，广西壮族自治区右江区将进一步改善慢性病防控服务体系，提高居民的健康水平。这将为慢性病防控工作的规范开展和示范区建设提供有力支持。
一、指导思想：我们的目标是通过加强慢性病防治工作，改善民生，推进医改。我们将采取有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以患有慢性病的患者为服务对象，以控制慢性病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，走进基层、社区和家庭，促进预防和治疗的有机结合。
二、目标：我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，让他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样可以为我们的医院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。
三、组织领导：我们将成立一个“慢性病管理”实施领导小组，由专门的领导人员负责领导和指导慢性病管理工作。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由护理部负责具体的活动安排和指导。这样可以保证我们的慢性病管理工作有一个良好的组织和领导。
四、活动内容和安排：我们将按照以下阶段进行活动：
1.宣传发动阶段：召开会议，宣布实施方案，通过医院网站和宣传栏进行宣传，各科室学习和领会方案。
2.试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择有相关疾病的科室进行试点，初步计划选择两个科室进行试点。
3.实施阶段：试点科室制定实施方案，建立慢性病患者档案，按时随访，并对基层医疗机构进行培训。
4.总结推广阶段：试点科室总结工作经验，推广好的经验和做法，鼓励其他护理单元逐步开展慢性病管理，加强科研和合作。
五、保障措施：我们将加强组织领导，推进方案的实施。领导要起到积极的推动作用，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员。同时，各部门要履行各自的职责，协调沟通，建立工作机制，协调解决慢性病管理的问题。
随着经济的发展，我们的生活方式也在改变，同时老年人口也在增加，这导致了慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤等的发病率快速上升。这些疾病不仅会导致残疾和死亡，还给患者的身心健康带来严重影响，同时也给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性病变得非常重要，而预防慢性病的关键在于提供基本卫生服务。我们医院充分认识到慢性病防治的重要性，因此我们已将高血压和糖尿病的防治工作列为基本公共卫生服务的重点。我们指派了专人负责管理，并成立了慢病组等多种方法来进行管理。以下是今年的慢性病管理计划：
一、工作目标：
1.在今年3月31日前，完成1938人的高血压管理；12月31日前，完成3230人的高血压管理。
2.在今年12月31日前，完成538人的糖尿病管理。
3.安排公共卫生小组轮流下乡进行慢性病筛查和体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高早诊和早治的比率。
4.通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案和门诊35岁以上首诊测血压制度等方式，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理和控制率，同时提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。
5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病的专题知识讲座和宣传活动，普及社区居民对高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。
二、建档工作目标：
1.建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。
2.建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。
三、高血压和糖尿病工作目标：
1.新发现的病例中，至少有一定比例的人进行高血压建档管理。
2.对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。
3.对高危人群进行至少4次高血压测量的比例达到50%。
4.对高危人群进行干预的记录和效果。
通过以上的工作计划，我们希望能够更好地预防和管理慢性病，提高患者的生活质量，减轻个人和社会的负担。我们将继续加强健康教育和宣传，使更多人了解慢性病的防治知识，同时也呼吁大家积极参与到自己的健康管理中来。
为了促进公共卫生服务的均等化，加强慢性非传染性疾病的预防和管理工作，我们制定了以下的实施方案。
一、工作目标：
通过建立居民健康档案，了解已建档居民中患有高血压、糖尿病等慢性病或与慢性病相关的高危人群的情况，对患者和高危人群进行适宜的技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
1.对95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群建立电子化管理信息档案，评估干预措施的效果；
2.推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖、高血压和高血糖的发生风险；
3.对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；
4.提供以控制慢性病危险因素为核心的居民健康生活方式指导，提高居民对慢性病知识的了解和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容：
1.工作范围：在已建立电子居民健康档案的全乡8个村卫生室办事处中开展工作；
2.工作内容：
a.建立高血压、糖尿病患者和高危人群的档案。以35岁以上居民为重点，通过门诊首诊测血压，动态掌握高血压、糖尿病患者和高危人群的健康状况，并对确诊的患者和高危人群进行登记；
b.定期随访。高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次，询问病情，进行基本体格检查，提供用药、饮食、运动和心理方面的健康指导，并填写随访表。高血压、糖尿病患者的随访和管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。高危人群每半年至少随访1次，提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。高危人群的半年随访率不低于80%，对失访人群要记录原因。随访的高危人群的管理率和提供行为指导的比率不低于90%；
c.实施危险因素控制、干预和效果评估。根据患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，考虑腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，并定期评估相关指标的效果；
d.根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间：
从20__年开始，根据已建立的电子居民健康档案工作的进展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
四、工作评估和绩效考核：
根据已建立的居民健康档案中的高血压、糖尿病患者和高危人群的数量，对管理率、随访率等相关指标进行评估和考核。
为了更好地管理社区慢性病防治工作，我们制定了一份实施方案。这个方案的目标是通过实施慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病进行干预，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
具体目标包括：建立慢性病患者的信息档案，对35岁以上人群进行门诊首诊测血压，并进行随访管理，对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档，并定期进行面对面随访和健康检查。此外，还要加强健康教育和健康促进，定期开展知识宣传活动，提高居民的健康意识。
具体的健康管理目标包括：高血压患者的健康管理率要达到50%，规范管理率要达到90%，血压控制率要达到40%；糖尿病患者的健康管理率要达到40%，规范管理率要达到90%，血糖控制率要达到40%；对于低保人群患有慢病的人，建档率要达到95%。
具体的实施方法包括：将住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者的病例建档，并由医护人员进行统一管理和维护；每位职工要通过下乡、下社区筛查高血压和糖尿病患者，每月至少筛查5个病例；全科医生团队要每天下沉社区筛查慢病病例，并进行动态管理和维护。
为了提高右江区居民的健康水平，右江区制定了慢性病防控服务体系的实施方案。该方案的目标是构建一个与居民健康需求相匹配的慢性病综合防控体系，推动示范区建设规范开展。方案要求完善体系，明确各级医疗机构的慢性病防控职责，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设。此外，还要提升慢性病防控机构的效能，加强人才队伍建设和服务投入机制，推动慢性病防、治、管整体融合发展。
为了组织和领导工作，右江区成立了慢性病防控工作领导小组，并设立了办公室负责工作的实施和协调。此外，还明确了各医疗机构的慢性病防控服务职责。
为了健全慢性病防控服务体系，右江区规定了各机构的职责分工。公共卫生专业机构要负责协助组织实施慢性病防控规划，开展慢性病监测和健康教育等工作。乡镇卫生院和村卫生室要逐步调整慢性病防控职能，实施基本慢性病和重点慢性病的监测和干预。各级医疗机构要加强协作能力，提高慢性病防控监测效率。同时，右江区还明确了示范区各机构的具体职责分工。
为了提升服务能力，右江区要完善慢性病防控服务投入保障机制，包括建立经费保障机制、规范机构管理水平等。此外，还要加强人才队伍建设，推动人才培养和机构人事制度改革。另外，右江区还要提高慢性病防控信息化水平和加强协作机制。
最后，为了监督和考核工作，右江区将慢性病防控工作纳入考核项目，明确职责分工，以促进服务体系的持续完善。
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率正快速上升。这些疾病不仅致残率和致死率高，还严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性病变得尤为重要。为此，我们医院将慢性病防治工作纳入综合考核目标，并创造了支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们制定了本年度的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，并制定慢病管理工作制度。分管副院长负责此项工作，医教科具体负责实施，责任明确。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，早期诊断和治疗高血压、糖尿病，减少并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座和住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院和无烟病房，执行控烟工作制度及奖惩方案，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入公共场所的人员进行控烟宣传和劝导，各科室建立控烟督导登记本。
5、对健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，发放控盐、控油壶，每年举行健康知识竞赛。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事件和肿瘤病人进行登记，并对死亡病人进行死因监测和上报。对35岁以上首诊病人测血压，对达到诊断标准的高血压病人进行登记和相应管理。
三、实施计划
大家好，以下内容是小编根据各位的需求，为大家整理出的有关于慢病管理实施方案及流程文档，欢迎各位阅读和借鉴。
为了更好地提高居民的健康水平，广西壮族自治区右江区决定完善慢性病防控服务体系，并规范开展慢性病防控工作。根据相关文件的要求，他们制定了一份实施方案，有效期为5年。
该方案的目标是通过强化政府的慢性病防控服务职能，健全服务网络，优化资源配置，理顺管理体制，提升服务能力，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工合作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，推动示范区建设规范开展。
实施方案的要求包括完善体系、提升效能、加强组织领导、健全慢性病防控服务体系、持续提升服务能力和强化督导考核制度等。
为了完善体系，他们将明确右江区辖区卫生医疗机构的慢性病防控服务职能，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设，并建立信息共享、互联互通的工作机制，积极打造右江区慢性病防控机制。
为了提升效能，他们将加强专业慢性病防控机构内涵建设，提高人才队伍建设水平，并加强慢性病防控服务投入机制，完善慢性病防控机构的运行体系，强化对慢性病防控机构和防控项目的考核评价，提高慢性病防控队伍的服务能力。
为了加强组织领导，右江区辖区卫生医疗机构将把慢性病防控体系建设作为重要工作，提供必要的支持性政策，并成立慢性病防控工作领导小组，负责组织实施、协调管理等工作。他们还将成立办公室，负责具体工作的组织实施、协调管理等。
为了健全慢性病防控服务体系，他们将合理分工，明确各级医疗机构的慢性病防控服务职责，并提高各级医疗机构的慢性病防控监测协作能力。同时，还将明确示范区工作职责的具体分工。
为了持续提升服务能力，他们将完善慢性病防控服务投入保障机制，包括建立健全慢性病防控服务经费保障机制，推动乡镇卫生院及村卫生室机构慢性病防控能力标准化建设，鼓励社会力量参与慢性病防控服务等。
为了强化督导考核制度，右江区卫生健康局将慢性病综合防控工作纳入考核项目中，并明确职责分工，以促进慢性病防控服务体系的持续完善。
通过这些措施，广西壮族自治区右江区将进一步改善慢性病防控服务体系，提高居民的健康水平。这将为慢性病防控工作的规范开展和示范区建设提供有力支持。
一、指导思想：我们的目标是通过加强慢性病防治工作，改善民生，推进医改。我们将采取有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以患有慢性病的患者为服务对象，以控制慢性病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，走进基层、社区和家庭，促进预防和治疗的有机结合。
二、目标：我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，让他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样可以为我们的医院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。
三、组织领导：我们将成立一个“慢性病管理”实施领导小组，由专门的领导人员负责领导和指导慢性病管理工作。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由护理部负责具体的活动安排和指导。这样可以保证我们的慢性病管理工作有一个良好的组织和领导。
四、活动内容和安排：我们将按照以下阶段进行活动：
1.宣传发动阶段：召开会议，宣布实施方案，通过医院网站和宣传栏进行宣传，各科室学习和领会方案。
2.试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择有相关疾病的科室进行试点，初步计划选择两个科室进行试点。
3.实施阶段：试点科室制定实施方案，建立慢性病患者档案，按时随访，并对基层医疗机构进行培训。
4.总结推广阶段：试点科室总结工作经验，推广好的经验和做法，鼓励其他护理单元逐步开展慢性病管理，加强科研和合作。
五、保障措施：我们将加强组织领导，推进方案的实施。领导要起到积极的推动作用，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员。同时，各部门要履行各自的职责，协调沟通，建立工作机制，协调解决慢性病管理的问题。
随着经济的发展，我们的生活方式也在改变，同时老年人口也在增加，这导致了慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤等的发病率快速上升。这些疾病不仅会导致残疾和死亡，还给患者的身心健康带来严重影响，同时也给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性病变得非常重要，而预防慢性病的关键在于提供基本卫生服务。我们医院充分认识到慢性病防治的重要性，因此我们已将高血压和糖尿病的防治工作列为基本公共卫生服务的重点。我们指派了专人负责管理，并成立了慢病组等多种方法来进行管理。以下是今年的慢性病管理计划：
一、工作目标：
1.在今年3月31日前，完成1938人的高血压管理；12月31日前，完成3230人的高血压管理。
2.在今年12月31日前，完成538人的糖尿病管理。
3.安排公共卫生小组轮流下乡进行慢性病筛查和体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高早诊和早治的比率。
4.通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案和门诊35岁以上首诊测血压制度等方式，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理和控制率，同时提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。
5.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病的专题知识讲座和宣传活动，普及社区居民对高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。
二、建档工作目标：
1.建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。
2.建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。
三、高血压和糖尿病工作目标：
1.新发现的病例中，至少有一定比例的人进行高血压建档管理。
2.对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。
3.对高危人群进行至少4次高血压测量的比例达到50%。
4.对高危人群进行干预的记录和效果。
通过以上的工作计划，我们希望能够更好地预防和管理慢性病，提高患者的生活质量，减轻个人和社会的负担。我们将继续加强健康教育和宣传，使更多人了解慢性病的防治知识，同时也呼吁大家积极参与到自己的健康管理中来。
