这是小编为大家整理的医保基金专项检查工作方案4篇一些相关内容，欢迎大家复制和下载。
随着社会经济的不断发展，医疗保险已经成为保障人民健康的重要手段之一。
为了保障医保基金的安全和有效使用，需要进行监管和检查。
下面将就医保基金监督检查治理工作方案进行阐述。
一、监督检查的必要性
医保基金作为社会福利的重要保障，涉及到无数个家庭的健康和生存。
因此，必须严格监管医保基金流向，防止其被不法分子窃取或滥用，确保公共利益得到最大化发挥。
在当前国家医保制度中，医保基金的监督检查不仅是强化医疗管理的一个重要手段，也能够提高医疗服务质量和效率。
通过对医疗机构的监督，能够及时查处不合规的情况，加强监管措施，避免出现不法行为，保障人民的健康与生命安全。
二、医保基金监督检查治理工作方案内容
1.建立科学的监管模式：监管机构应该制定完善的监管流程，通过科学的发现问题、核查问题、解决问题的模式，建立更为高效、合理的监管模式。
2.制定规范的监管标准：对于不同的医保机构，制定相应的监管标准，以便于监管机构去执行。
3.完善监管制度和法律法规：对当前的医保制度进行全面的改革和完善，制定更为明确的法律法规，切实保证监管机构在执行过程中具有可操作性和权威性。
4.提高监管机构的能力：对监管机构的人员进行切实有效的培训提升，提高监管人员审核、监管、诊断等技能，以及责任心和敬业精神，提高监管的质量和效率。
5.完善监管机制：建立起完备的绩效考核机制和问责制度，对于监管机构和监管人员，应该建立相应的问责制，如不按照规定执行职责、违规操作等问题，应该有相应的处罚。
三、医保基金监督检查的执行过程
1.建立监督检查委员会：委员会由多个监管部门、跨部门联合调查组成，负责医保基金监管的决策、协调和监督。
2.实行定期监管：每年定期对机构进行监管，也可以在发现问题时进行随机监管，切实发现问题。
3.组织调查：发现问题后，立即进行调查，并对不合规问题给出相应的惩罚，并严格按照计划执行。
4.开展督查检查：监管部门将对有问题的机构采取现场检查、走访调查等措施，在取证的同时对现场情况、业务操作等进行现场监督，保证数据真实有效。
5.进一步追查涉案人员：对于涉案的人员，将采取相应的法律程序，并接受最严厉的惩罚。
四、总结
医保基金监督检查治理工作方案，准确检查不同医保机构各环节，建立合理的监管模式，建立相应的监管标准等完善的措施，着重解决在医保基金监管问题的一系列问题。
在实践中，可以根据具体的情况对方案进行细弯和完善，以进一步优化和加强医保基金监管工作的质量和效率，从而更加有效地保护人民健康。
为进一步规范医保基金合理合法使用，杜绝违规操作，根据xx市社保局关于对医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法相关规定，特制订该制度，具体如下：
1、建立健全医疗保险管理机制，明确医疗保险负责人，配备专职医保管理人员保证医保管理人员、执业医师、执业护士的相对稳定，熟悉掌握医疗保险各项政策。
2、认真核对患者身份，参保人员就诊时，应核对七身份证、社会保障卡、门诊大病等证件，发现人、证不符时，应告知患者不能为其提供医疗保险服务。
严格把关、遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
3、营业时间必须有专门的医保医师和医保护士在岗。
4、建立健全就诊、检查、治疗等环节登记制度，病历、处方的书写必须由专业的医保医师书写或签名并严格遵守《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求书写规范并妥善保存以备核查，其中门诊大病要使用专用病历和双处方；严禁使用无医保服务资质的人员为参保人诊治；不得出现书写内容与上传数据不符或与实际情况不符的情况。
5、医保医师必须为参保人提供必要和合理的治疗，杜绝过度医疗行为，不得为参保人超量开药；也不能发生为控制费用损害参保人合法医疗权益。
6、严格按规定药品用量开药，外出带药量门诊大病一次不得超过半年的量，且用药时间不能炒股当年度的12月31日；普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月；长期护理人员慢性病参保人员带药量一般不超过15天用量，原则上不得开具注射剂类药物（胰岛素除外）、检查检验及治疗、康复项目。
7、不得将参保人核定门诊大病病种以外的检查治疗费用录入上传并纳入医保结算，否则将给与相关人员相应的处罚。
7、严格合理使用控制指标，为参保人提供必要、合理的治疗，同时加强统筹金管理，不得将包干费用限定到参保人个人或分解到每个月。
8、每月10日前，将结算参保人员费用明细汇总表及基金支出汇总表等材料，按照门诊大病、门诊统筹分类装订成册，报送医保办。
9、参保人员就医结算时，应按规定及时出具费用收据，不得补打或更改日期，并要求参半人在记账联签字确认。
10、不得以任何理由拒绝参保人办理定点、签约、变更等，并与参保人签订门诊统筹文本协议。
11、严禁违反基本医疗保险用药规定，搭车开药、串换药品。
12、必须将全部医疗项目（含自费）纳入财务、药品、医疗耗材和机打收据票据管理中。
13、严禁提供虚假账目、凭证、随货通行单、药品、医疗耗材增值税普通发票以及药品和医用材料进货凭证，采购的药品和医用材料无有效进货凭证等。
14、严禁通过冒名、伪造或篡改医疗文书及医疗费用收据或其他证明材料等手段办理医疗保险业务及办理医保医师、医保护士等备案。
15、未经参保人同意不得擅自为参保人办理门诊统筹、门诊大病等医疗保险业务。
16、严禁将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按规定结算费用。
17、严禁将承担医疗保险业务的科（诊）是出租、对外承包或交给无相关业务资质、非定点去办理。
18、必须严格执行国家基本药物制度、xx市社会医疗保险药品及诊疗项目管理的有关规定，常备药品备药应满足社区临床医疗业务的基本需求，所有药品等进货渠道必须正规合法。
19、严禁库房有假冒、伪劣、过期、失效药品耗材等以及非正规渠道购入的药品耗材等。
20、严格控制目录外药品及诊疗项目的使用，确需使用时应征的参保人本人或家属同意并签字；明确告知定点在本机构的参保人在住院、长期护理期间不得同时发生门诊大病、门诊统筹的等治疗
21、对于执行外送检的项目必须与承检机构签订服务协议，并将协议、送检项目和自检项目报医保部门备案，不得将送检项目按照自检项目结算，如有变更必须按规定及时变更备案。
22、建立《药品、医用耗材发放记录》，每次巡诊发放的口服药品及一次性尿垫等应及时填写相关信息，并由巡诊人员及参保人签字确认。
23、护理保险费用原则上应每3个月为在床参保人办理中途结算，及时为中途撤床、转院或死亡人员办理结算并按规定为参保人提供护理保险结算单、费用明细以及医疗费收据，严禁出现参保人转出或死亡后不及时办理撤床结算，仍继续上传费用等。
24、严禁采用现金、礼券及生活用品等方式诱导参保人办理护理保险业务。
25、应建立护理保险在床病人一览表、出入院日志；设立相对独立的医疗专护病区及医护型养老区域且表示明显，并对医护型床位进行编号。
26、严禁出现上传的护理保险费用明细与实际情况不符及上传的《日常生活能力评定量表》评分与病人实际情况明显不符的现象。
27、严禁为不符合护理保险办理条件的参保人办理护理保险业务。
各单位及相关人员必须严格遵守以上各项规定，如出现上述违规事件公司将按照《xx市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》、《xx市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》中的违约条款之规定对违规单位负责人及责任人予以处罚，情节严重的将予以开除并追究其法律责任。
为了响应xx市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。
现将自查工作情况作如下汇报：
一、医疗保险基础管理：
1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。
2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。
4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
二、医疗保险服务管理：
1、提昌优质服务，方便参保人员就医。
2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。
3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。
4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
5、经药品监督部门检查无药品质量问题。
三、医疗保险业务管理：
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。
2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。
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随着社会经济的不断发展，医疗保险已经成为保障人民健康的重要手段之一。
为了保障医保基金的安全和有效使用，需要进行监管和检查。
下面将就医保基金监督检查治理工作方案进行阐述。
一、监督检查的必要性
医保基金作为社会福利的重要保障，涉及到无数个家庭的健康和生存。
因此，必须严格监管医保基金流向，防止其被不法分子窃取或滥用，确保公共利益得到最大化发挥。
在当前国家医保制度中，医保基金的监督检查不仅是强化医疗管理的一个重要手段，也能够提高医疗服务质量和效率。
通过对医疗机构的监督，能够及时查处不合规的情况，加强监管措施，避免出现不法行为，保障人民的健康与生命安全。
二、医保基金监督检查治理工作方案内容
1.建立科学的监管模式：监管机构应该制定完善的监管流程，通过科学的发现问题、核查问题、解决问题的模式，建立更为高效、合理的监管模式。
2.制定规范的监管标准：对于不同的医保机构，制定相应的监管标准，以便于监管机构去执行。
3.完善监管制度和法律法规：对当前的医保制度进行全面的改革和完善，制定更为明确的法律法规，切实保证监管机构在执行过程中具有可操作性和权威性。
4.提高监管机构的能力：对监管机构的人员进行切实有效的培训提升，提高监管人员审核、监管、诊断等技能，以及责任心和敬业精神，提高监管的质量和效率。
5.完善监管机制：建立起完备的绩效考核机制和问责制度，对于监管机构和监管人员，应该建立相应的问责制，如不按照规定执行职责、违规操作等问题，应该有相应的处罚。
三、医保基金监督检查的执行过程
1.建立监督检查委员会：委员会由多个监管部门、跨部门联合调查组成，负责医保基金监管的决策、协调和监督。
2.实行定期监管：每年定期对机构进行监管，也可以在发现问题时进行随机监管，切实发现问题。
3.组织调查：发现问题后，立即进行调查，并对不合规问题给出相应的惩罚，并严格按照计划执行。
4.开展督查检查：监管部门将对有问题的机构采取现场检查、走访调查等措施，在取证的同时对现场情况、业务操作等进行现场监督，保证数据真实有效。
5.进一步追查涉案人员：对于涉案的人员，将采取相应的法律程序，并接受最严厉的惩罚。
四、总结
医保基金监督检查治理工作方案，准确检查不同医保机构各环节，建立合理的监管模式，建立相应的监管标准等完善的措施，着重解决在医保基金监管问题的一系列问题。
在实践中，可以根据具体的情况对方案进行细弯和完善，以进一步优化和加强医保基金监管工作的质量和效率，从而更加有效地保护人民健康。
为进一步规范医保基金合理合法使用，杜绝违规操作，根据xx市社保局关于对医疗保险社区定点医疗机构协议管理办法相关规定，特制订该制度，具体如下：
1、建立健全医疗保险管理机制，明确医疗保险负责人，配备专职医保管理人员保证医保管理人员、执业医师、执业护士的相对稳定，熟悉掌握医疗保险各项政策。
2、认真核对患者身份，参保人员就诊时，应核对七身份证、社会保障卡、门诊大病等证件，发现人、证不符时，应告知患者不能为其提供医疗保险服务。
严格把关、遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
3、营业时间必须有专门的医保医师和医保护士在岗。
4、建立健全就诊、检查、治疗等环节登记制度，病历、处方的书写必须由专业的医保医师书写或签名并严格遵守《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求书写规范并妥善保存以备核查，其中门诊大病要使用专用病历和双处方；严禁使用无医保服务资质的人员为参保人诊治；不得出现书写内容与上传数据不符或与实际情况不符的情况。
5、医保医师必须为参保人提供必要和合理的治疗，杜绝过度医疗行为，不得为参保人超量开药；也不能发生为控制费用损害参保人合法医疗权益。
6、严格按规定药品用量开药，外出带药量门诊大病一次不得超过半年的量，且用药时间不能炒股当年度的12月31日；普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不超过一个月；长期护理人员慢性病参保人员带药量一般不超过15天用量，原则上不得开具注射剂类药物（胰岛素除外）、检查检验及治疗、康复项目。
7、不得将参保人核定门诊大病病种以外的检查治疗费用录入上传并纳入医保结算，否则将给与相关人员相应的处罚。
7、严格合理使用控制指标，为参保人提供必要、合理的治疗，同时加强统筹金管理，不得将包干费用限定到参保人个人或分解到每个月。
8、每月10日前，将结算参保人员费用明细汇总表及基金支出汇总表等材料，按照门诊大病、门诊统筹分类装订成册，报送医保办。
9、参保人员就医结算时，应按规定及时出具费用收据，不得补打或更改日期，并要求参半人在记账联签字确认。
10、不得以任何理由拒绝参保人办理定点、签约、变更等，并与参保人签订门诊统筹文本协议。
11、严禁违反基本医疗保险用药规定，搭车开药、串换药品。
