大家好，今天小编为大家整理了一些有关于慢性病防控管理方案的内容，希望可以对大家有帮助，欢迎各位阅读和下载。
为了有效预防和控制慢性非传染性疾病，提高人民群众的健康水平，我们要在全乡开展慢性病综合防控示范区的创建工作。具体目标是从202x年开始，按照福建省的标准，创建省级慢性病综合防控示范区。我们要建立政府主导、多部门协作、全社会参与的工作机制，促进慢性病的预防和干预措施，降低因慢性病造成的死亡率，提高慢性病的防治水平。
工作目标主要包括建立政府主导的工作机制、加强慢性病防控队伍建设、规范开展监测和干预工作、推进疾病治疗向健康管理转变、突出特色创新等。在实施过程中，我们要提高人民群众对慢性病的认识和预防意识，促进健康的生活方式，加强慢性病的早期发现和管理，提高慢性病的控制率。具体的工作内容包括建立工作组织机构、保障工作经费、落实政策保障、开展健康教育与健康促进、推进慢性病全程管理、监测评估等。
各部门要根据自己的职责，负责相应的工作内容，确保工作的顺利开展。政府要提供经费保障和政策支持，协调各部门的合作，推动慢性病防控工作的落实。乡卫生院要负责指导和协调工作，开展健康教育和健康指导，推进家庭医生签约服务和规范化管理。其他部门也要积极配合，推动慢性病防控工作的进展。
通过我们的努力，相信在不久的将来，我们能够创建一个优秀的慢性病综合防控示范区，提高人民群众的健康水平，为健康向阳的建设做出贡献。
随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，慢性病已经成为危害人们健康的杀手。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重影响着人们的生活质量和生命安全，也给社会带来了沉重的负担。为了预防慢性病的危害，防止严重的并发症，我院制定了一套慢性病管理的实施方案。
该方案的指导思想是加强慢性病防治工作，采取有力有效的措施，尽快遏制慢性病高发态势。我们以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，提高我院医务人员的慢病管理意识，走进基层、社区和家庭，促进预防、干预和治疗的有机结合。
该方案的目标是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活并回归社会。同时，我们还要改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源，为我院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益作用。
为了推进慢性病管理方案的实施，我们成立了一个由专业人员组成的领导小组。他们将负责组织和协调各项工作，确保方案的顺利实施。
在具体的活动内容和安排方面，我们将分为宣传发动阶段、试点科室评选阶段、实施阶段和总结推广阶段。
在宣传发动阶段，我们将召开全院护理人员会议，宣布方案并引起重视。同时，我们还将通过医院网站和宣传栏等途径宣传方案，让更多的人了解和参与其中。
在试点科室评选阶段，我们将选择两个科室进行试点，重点关注心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病等常见慢性病。
在实施阶段，试点科室将制定实施方案，并建立慢性病患者档案，进行随访和记录，同时对基层医疗机构进行培训。
在总结推广阶段，试点科室将总结工作经验并推广给其他科室，同时加强科研和合作，推广适宜的技术和方法。
为了保障措施的有效实施，我们将加强组织领导，落实各项措施，同时加强部门间的协调和沟通，建立有效的工作机制。
通过实施慢性病管理方案，我们将为患者提供更好的服务，预防和控制慢性疾病，提高生活质量，减少医疗成本，为社会健康事业做出贡献。
为了更好地管理我们中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，我们将进一步完善和深化社区居民健康档案建立和慢病工作管理。根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__版）的要求，结合我们市的实际情况，制定了本实施方案。
一、项目目标：
1.总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素进行干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
2.年度目标：
-逐步建立慢性病患者信息数据库，各团队要及时整理和更新慢病资料。
-对35岁以上的居民进行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（首诊测血压达到100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
-对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档。对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估，对患者的用药、饮食、运动、心理等方面给予健康指导，并完善慢病相关资料。每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查以及口腔、视力、听力、运动功能等方面的粗测判断。
-加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作宣传单，通过讲座和活动提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标：
1.高血压：
-高血压患者健康管理率≥50%
-高血压规范管理率≥90%
要求：档案记录（至少4次面访）、体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）、电话复核一致率≥80%。
-规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
2.糖尿病：
-糖尿病患者健康管理率≥40%
-患者规范管理率≥90%
要求：档案记录（至少4次面访）、体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）、电话复核一致率≥80%。
-规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查糖尿病病例档案5份）
3.患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法：
1.在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者，需要将其病例全部建档，体检表和随访表由医护人员负责统一管理和维护。就诊的糖尿病和高血压患者信息填入体检表，由信息科进行统一汇总和筛查。
2.每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3.全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员进行动态管理和维护。
随着经济的发展，人们的生活方式发生了变化，老龄化现象也在加速。因此，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的患病率也在快速上升，这些疾病严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，我们认识到慢性病的预防和治疗非常重要，而预防则是最有效的治疗方式。
我们医院充分认识到慢性病预防和治疗的重要性，因此将高血压和糖尿病的防治工作作为基本公共卫生服务的重点，指派专人进行管理，并成立了慢病组等多种方法。今年我们制定的慢性病管理计划如下：
一、工作目标：
1.在20xx年3月31日前，完成1938名高血压患者的管理工作；在12月31日前，完成3230名高血压患者的管理工作。
2.在20xx年12月前，完成538名糖尿病患者的建档工作。
3.通过35岁以上人群的筛查体检等多种方式，及早发现高血压和糖尿病患者，提高早期诊断和治疗的比例。
4.通过电话指导、上门访视、建立居民健康档案等方式，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范化管理的比例，提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。
5.加强健康教育和健康促进工作，定期开展高血压和糖尿病专题讲座及宣传活动，普及社区居民对高血压和糖尿病的预防和治疗知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。
二、建档工作目标：
1.建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。
2.建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。
三、高血压和糖尿病工作目标：
1.在今年新发现高血压患者中，至少建立健康档案2000人；新发现糖尿病患者中，建立健康档案200人。
2.对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。
3.对高危人群每年至少进行4次高血压检测，使检测比例达到50%。
4.对高危人群进行干预并进行记录和效果评价。
一、指导思想：我们的目标是通过加强慢性病防治工作，改善民生，推进医改。我们将采取有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以患有慢性病的患者为服务对象，以控制慢性病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，走进基层、社区和家庭，促进预防和治疗的有机结合。
二、目标：我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，让他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样可以为我们的医院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。
三、组织领导：我们将成立一个“慢性病管理”实施领导小组，由专门的领导人员负责领导和指导慢性病管理工作。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由护理部负责具体的活动安排和指导。这样可以保证我们的慢性病管理工作有一个良好的组织和领导。
四、活动内容和安排：我们将按照以下阶段进行活动：
1.宣传发动阶段：召开会议，宣布实施方案，通过医院网站和宣传栏进行宣传，各科室学习和领会方案。
2.试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择有相关疾病的科室进行试点，初步计划选择两个科室进行试点。
3.实施阶段：试点科室制定实施方案，建立慢性病患者档案，按时随访，并对基层医疗机构进行培训。
4.总结推广阶段：试点科室总结工作经验，推广好的经验和做法，鼓励其他护理单元逐步开展慢性病管理，加强科研和合作。
五、保障措施：我们将加强组织领导，推进方案的实施。领导要起到积极的推动作用，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员。同时，各部门要履行各自的职责，协调沟通，建立工作机制，协调解决慢性病管理的问题。
为了促进公共卫生服务的均等化，加强慢性非传染性疾病的预防和管理工作，我们制定了以下的实施方案。
一、工作目标：
通过建立居民健康档案，了解已建档居民中患有高血压、糖尿病等慢性病或与慢性病相关的高危人群的情况，对患者和高危人群进行适宜的技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
1.对95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群建立电子化管理信息档案，评估干预措施的效果；
2.推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖、高血压和高血糖的发生风险；
3.对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；
4.提供以控制慢性病危险因素为核心的居民健康生活方式指导，提高居民对慢性病知识的了解和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容：
1.工作范围：在已建立电子居民健康档案的全乡8个村卫生室办事处中开展工作；
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为了有效预防和控制慢性非传染性疾病，提高人民群众的健康水平，我们要在全乡开展慢性病综合防控示范区的创建工作。具体目标是从202x年开始，按照福建省的标准，创建省级慢性病综合防控示范区。我们要建立政府主导、多部门协作、全社会参与的工作机制，促进慢性病的预防和干预措施，降低因慢性病造成的死亡率，提高慢性病的防治水平。
工作目标主要包括建立政府主导的工作机制、加强慢性病防控队伍建设、规范开展监测和干预工作、推进疾病治疗向健康管理转变、突出特色创新等。在实施过程中，我们要提高人民群众对慢性病的认识和预防意识，促进健康的生活方式，加强慢性病的早期发现和管理，提高慢性病的控制率。具体的工作内容包括建立工作组织机构、保障工作经费、落实政策保障、开展健康教育与健康促进、推进慢性病全程管理、监测评估等。
各部门要根据自己的职责，负责相应的工作内容，确保工作的顺利开展。政府要提供经费保障和政策支持，协调各部门的合作，推动慢性病防控工作的落实。乡卫生院要负责指导和协调工作，开展健康教育和健康指导，推进家庭医生签约服务和规范化管理。其他部门也要积极配合，推动慢性病防控工作的进展。
通过我们的努力，相信在不久的将来，我们能够创建一个优秀的慢性病综合防控示范区，提高人民群众的健康水平，为健康向阳的建设做出贡献。
随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，慢性病已经成为危害人们健康的杀手。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重影响着人们的生活质量和生命安全，也给社会带来了沉重的负担。为了预防慢性病的危害，防止严重的并发症，我院制定了一套慢性病管理的实施方案。
该方案的指导思想是加强慢性病防治工作，采取有力有效的措施，尽快遏制慢性病高发态势。我们以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，提高我院医务人员的慢病管理意识，走进基层、社区和家庭，促进预防、干预和治疗的有机结合。
该方案的目标是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活并回归社会。同时，我们还要改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源，为我院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益作用。
为了推进慢性病管理方案的实施，我们成立了一个由专业人员组成的领导小组。他们将负责组织和协调各项工作，确保方案的顺利实施。
在具体的活动内容和安排方面，我们将分为宣传发动阶段、试点科室评选阶段、实施阶段和总结推广阶段。
在宣传发动阶段，我们将召开全院护理人员会议，宣布方案并引起重视。同时，我们还将通过医院网站和宣传栏等途径宣传方案，让更多的人了解和参与其中。
在试点科室评选阶段，我们将选择两个科室进行试点，重点关注心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病等常见慢性病。
在实施阶段，试点科室将制定实施方案，并建立慢性病患者档案，进行随访和记录，同时对基层医疗机构进行培训。
在总结推广阶段，试点科室将总结工作经验并推广给其他科室，同时加强科研和合作，推广适宜的技术和方法。
为了保障措施的有效实施，我们将加强组织领导，落实各项措施，同时加强部门间的协调和沟通，建立有效的工作机制。
通过实施慢性病管理方案，我们将为患者提供更好的服务，预防和控制慢性疾病，提高生活质量，减少医疗成本，为社会健康事业做出贡献。
为了更好地管理我们中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，我们将进一步完善和深化社区居民健康档案建立和慢病工作管理。根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20__版）的要求，结合我们市的实际情况，制定了本实施方案。
一、项目目标：
1.总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素进行干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
2.年度目标：
-逐步建立慢性病患者信息数据库，各团队要及时整理和更新慢病资料。
-对35岁以上的居民进行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（首诊测血压达到100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
-对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档。对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估，对患者的用药、饮食、运动、心理等方面给予健康指导，并完善慢病相关资料。每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查以及口腔、视力、听力、运动功能等方面的粗测判断。
-加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作宣传单，通过讲座和活动提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标：
1.高血压：
-高血压患者健康管理率≥50%
-高血压规范管理率≥90%
要求：档案记录（至少4次面访）、体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）、电话复核一致率≥80%。
-规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
2.糖尿病：
-糖尿病患者健康管理率≥40%
-患者规范管理率≥90%
要求：档案记录（至少4次面访）、体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）、电话复核一致率≥80%。
-规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查糖尿病病例档案5份）
3.患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法：
