以下是小编为大家整理的2023年医保基金监管工作方案，希望大家喜欢，欢迎大家阅读与借鉴。
2023年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：
一、工作目标
维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围
（一）县城内定点医疗机构。
公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容
以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。
关注2023年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。
根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2023年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：
1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。
2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。
5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。
四、成立组织
成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。
五、时间安排
第一步：（3月16日至3月26日）与2023年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；
第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。
整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。
医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。
对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。
此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。
检查中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）剖析总结，巩固成果。
整治行动结束后，要认真总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善监管措施，加强源头治理，确保医保基金有效使用和安全运行。
社会保险基金的安全完整，关系群众切身利益，影响经济发展和社会稳定。
近年来，各地区和有关部门按照相关的要求，加强社会保险基金管理监督，基金安全程度明显提高。
但是，管理不规范的问题还比较普遍，挤占挪用现象仍时有发生，影响了基金安全和社会保险制度运行。
为解决社会保险基金管理中存在的问题，健全和完善基金安全长效机制，促进社会保险事业健康发展，为做好这项工作，现制定如下方案：
一、指导思想和工作目标
以保证基金安全，维护群众根本利益，构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题，完善基金管理监督政策，规范基础管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中的突出问题，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。
通过专项治理，促进社会保险基金经办管理部门更好地履行职责，严格依法办事，进一步强化基金征缴，实现应收尽收；方便群众领取，防止欺诈骗保；规范内部管理，严禁挤占挪用；投资运营安全，实现保值增值；加强监督检查，做到监管有力。
二、范围和内容
专项治理的范围是：养老保险基金（包括城镇企业职工养老保险基金和机关事业单位养老保险基金）；失业保险基金；医疗保险基金（包括城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金）；工伤保险基金；生育保险基金；全国社会保障基金。
专项治理的内容是：解决基金征缴、支付和管理中存在的以下问题：
（一）不依法核定社会，深险缴费基数，不及时征缴社会保险费；收入不按规定入帐，隐瞒、转移社会保险费收入；自行制定征缴优惠政策，造成社会保险费应收未收的问题。
（二）不严格执行社会保险基金支付政策，擅自扩大使用范围；不按规定及时、足额支付社会保险待遇，或管理失职，致使群众利益得不到保障；不按规定及时结算医疗费用，影响基金的使用效益；贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金，采取欺诈手法套取、骗取社会保险基金的问题。
（三）不按规定开设银行帐户、传递票据、划转资金和进行会计核算，个人账户不按规定记录，基金不按规定归集的问题。
（四）不按规定存储结余基金，不执行国家规定的社会保险基金利率政策，或违规投资造成基金损失；历史遗留的挤占挪用基金问题一直得不到解决，基金安全缺乏保障的问题。
（五）全国社会保障基金和受托管理资金执行投资政策，规避市场风险，确保基金安全，提高运营收益的情况。
三、步骤和方法
专项治理工作从20**年6月开始，20**年底结束，大体分为四个阶段：
（一）部署启动阶段（20**年6-8月）。
由人力资源和社会保障部牵头，**、***、***等部门参加，组成社会保险基金专项治理工作部际领导小组（以下简称部际领导小组），研究制定工作方案，部署启动专项治理工作。
部际领导小组下设办公室，设在人力资源和社会保障部，负责日常具体工作。
各单位按照统一部署，成立社会保险基金专项治理工作领导小组（以下简称省级领导小组），结合本地区实际制定具体方案，组织实施专项治理工作。
（二）自查自纠阶段（20**年9月一20**年5月）。
省级领导小组按照专项治理内容，组织涉及社会保险基金经办和管理的部门开展自查。
一是对以前检查、审计发现的问题分类梳理，根据发生时间、性质和责任提出处理意见，采取经济、行政、法律手段，坚决予以纠正。
对于历史遗留已经造成损失确实无法回收的资金，属于政府及有关部门挤占挪用的，由同级政府偿还；同级政府偿还确有困难的，经省级人民政府批准，可以作核销处理，同时应依纪依法严肃追究有关人员的责任。
个别特殊问题，可上报部际领导小组研究提出处理意见。
二是认真排查新的问题，能纠正的要尽快纠正；立即纠正确有困难的要制定整改计划，限期整改。
对贪污、截留、挤占、挪用、骗取社会保险基金的严重违纪违法案件，要坚决依法查处，触犯刑律的，移送司法机关处理。
三是针对各种基金违规问题，完善社会保险基金管理监督政策，健全基金经办管理机构内部控制制度。
对自查自纠阶段的工作，省级和部际领导小组要加强督查，随时掌握情况，加强工作指导。
（三）检查验收阶段（20**年6-8月）。
对各地自查自纠工作，部际和省级领导小组要加强检查，进行重点抽查。
省级领导小组对部分市县自查自纠工作进行抽查，抽查面不低于50％。
重点是自查自纠是否认真，存在的问题是否纠正，基金风险隐患是否进行了排查和防范，规章制度和内部管理是否得到完善，对维护基金安全、建立保障基金安全长效机制是否提出意见。
通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。
在省级抽查的基础上，部际领导小组再进行抽查，抽查面不少于1／3的省市。
主要是检查各地自查自纠和抽查情况，了解是否有走过场的问题，对工作不认真、整改不彻底的，要督促整改；对弄虚作假，隐瞒问题的，要通报批评，严肃处理。
部际抽查组由领导小组成员单位和地方人员共同组成。
（四）总结报告阶段（20**年9-12月）。
省级领导小组对专项治理工作进行总结，于20**年10月底前报送部际领导小组。
部际领导小组在汇总各地情况和抽查结果的基础上，全面总结专项治理工作，客观评价基金监管现状，总结专项治理的做法和成效，提出加强体制、机制、制度建设，深化源头治理工作的意见和建议。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。
各地要充分认识社会保险基金安全的重要性和开展专项治理的必要性，把这项工作纳入当地议事日程和督办事项，掌握进展情况，及时加强指导，协调解决工作中遇到的矛盾和问题，并为专项治理提供必要条件，保证这项工作顺利进行。
（二）认真部署，狠抓落实。
部际领导小组各成员单位要充分发挥职能优势，按照分工，组织协调、督促指导本系统抓好部署、自查和整改工作；部门之间要加强沟通协商，相互支持配合，共同落实好专项治理各阶段的工作。
省级领导小组要结合本地区实际，制定实施方案，明确工作任务、目标、分工和措施，精心部署实施，使专项治理真正取得实效。
（三）交流信息，推广经验。
省级领导小组每月要上报一次工作情况，重要情况及时上报。
部际领导小组要及时了解掌握各地工作情况，并通过编发《社会保险基金专项治理工作简报》等形式交流信息，推广经验，通报问题，指导和推动各地开展工作。
一、强化组织领导，完善机制建设
（一）加强组织领导。
为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。
（二）制定实施方案。
为确保专项检查工作落到实处，于20xx年4月制定了《县20xx年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。
（三）完善制度建设。
根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。
二、强化舆论宣传,营造高压态势
（一）积极迅速响应号召。
于3月28日举行县＂打击欺诈骗保维护基金安全＂集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的＂人民战争＂。
（二）宣传举报奖励办法。
为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。
在人民群众中逐步树立＂医保基金为人民，基金安全人人护＂的医保基金监管社会治理新理念。
（三）强化政策宣传教育。
为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、＂智慧九寨医保＂微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成＂不敢骗、不能骗、不想骗＂的良好氛围。
截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣传资料800余份、微信公众号推送内容7期。
三、强化源头监管，提高防范意识
结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。
一是落实责任到人。
各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。
二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。
三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。
针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。
今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份情况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。
四、强化监督检查，摸排骗保线索
一是智能监控强监管。
县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。
今年共提示疑点135条，已全部进行处理。
二是专项检查促规范。
县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。
通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。
三是专家评审抓专业。
为进一步推动＂三医＂联动，加强定点医疗机构医保服务行为监管，充分发挥专家集体智慧作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县20xx年一、二季度病案专家会审工作。
按照5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保目录报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并按照协议要求给予处两倍罚款、暂停服务协议等处罚。
针对评审中发现的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《********》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。
其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。
有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
第二章基金使用
第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。
医疗保障基金支付范围由医疗保障行政部门依法组织制定。
省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报医疗保障行政部门备案。
第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。
参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。
以下是小编为大家整理的2023年医保基金监管工作方案，希望大家喜欢，欢迎大家阅读与借鉴。
2023年在全县定点医疗机构和定点零售药店开展医保基金专项整治活动，为确保各项工作顺利开展，特制定如下方案：
一、工作目标
维护群众权益，坚决整治群众身边腐败问题，严厉打击违法违规和欺诈骗保行为，形成重管严打的高压态势，达到遵规守法、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
进一步规范两定医药机构医保基金使用行为，增强两定医药机构和参保人员遵守医疗保障基金管理规定的自觉性，有效降低基金违规风险，确保医保基金安全。
二、覆盖范围
（一）县城内定点医疗机构。
公立定点医院（县医院、中医院、精神病医院、妇幼保健院、结防所、疾控中心、蒙医院）。
民营定点医院。
（二）乡镇定点医疗机构。
（三）定点零售药店。
三、检查内容
以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以“假病人、假病情、假票据”为重点问题，开展专项整治工作，做到发现一起，严肃查处一起、公开曝光一起。
关注2023年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。
根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2023年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：
1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。
2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。
5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。
四、成立组织
成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。
五、时间安排
第一步：（3月16日至3月26日）与2023年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；
第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。
整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。
医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。
对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。
此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。
（三）严肃纪律，廉洁工作。
检查中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（四）剖析总结，巩固成果。
整治行动结束后，要认真总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善监管措施，加强源头治理，确保医保基金有效使用和安全运行。
社会保险基金的安全完整，关系群众切身利益，影响经济发展和社会稳定。
近年来，各地区和有关部门按照相关的要求，加强社会保险基金管理监督，基金安全程度明显提高。
