很多人不知道慢性病健康管理方案精选9篇怎么制定合适，下面由小编为大家整理了相关模版，希望能对大家有帮助。
慢性病健康管理方案精选1
20__年是我们中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开端之年。我们深知任务艰巨，但我们也坚信慢性病防治的重心在社区，而社区预防是最有效的手段。因此，我们根据慢性病防治的要求，结合社区实际情况，制定了今年的工作计划。
一、工作目标
1、落实管理工作制度，确保慢病管理工作责任落实到每个人。
2、加大社区医务人员慢病防治知识培训，提高他们的专业素养。
3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。
4、加强随访管理，提高慢病管理率，使规范管理率达到80％以上。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群的血压和血糖控制率，使控制率达到50％以上，减少或延缓并发症发生，提高居民的生活质量。
6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，并对高危人群进行干预和慢性病筛查。
二、实施计划
我们将建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，并在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理：
1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血压和糖尿病患者。
2、登记：将检出的患者建立管理卡，并录入信息管理平台，进行系统化管理。
3、随访管理和转诊：对检出的患者进行详细搜集病史，并进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定的情形时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，对高血压和糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）、健康指导和干预：
1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育，以改变不良的生活方式。通过健康教育，我们希望提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导。我们还将定期测血压和血糖，以及在社区举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动。
2、在社区开展免费测血压和血糖的服务，以提高居民的健康意识和自我管理能力。
三、督导与考核：
我们将对以下几个方面进行督导和考核：
1、各团队的高血压和糖尿病管理率以及建档合格率。
2、各团队的高血压和糖尿病规范管理率。
3、各团队的高血压和糖尿病控制率。
4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度。
5、社区人群对高血压和糖尿病防治知识的知晓率。
6、工作制度和实施情况的记录和归档情况。
我们相信，只要我们全力以赴，认真贯彻执行工作计划，我们一定能够取得更好的成绩，为社区居民的健康保驾护航。
慢性病健康管理方案精选2
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅导致致残率和致死率增加，还严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层。基层慢性病的防治工作是慢性病防治最有效的手段，其好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，并走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，确保一周内将病例录入系统，并及时核对审核未通过的个案。同时，每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，要及时做好初访并录入系统。平时注重数据维护，做好死亡、补发病及查重工作。
7、掌握辖区人口的出生、死亡等基础资料，每月收集整理并上报，对审核未通过的个案进行及时调查核对。同时，每月8日按时上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，记录随访情况。
二、实施方案
我们将建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压和糖尿病综合防治机制。
1、高血压和糖尿病的检出
我们将通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的医疗、基层免费测血压和血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。
2、高血压和糖尿病患者的登记
我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
我们将对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关规范进行临床评估，并实行分级管理和随访。同时，我们将制定药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，并提供相关支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写相关报告卡。我们将采用药物和非药物治疗方案。当患者需要转诊时，我们将及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。同时，我们还将帮助糖尿病患者制定自我管理计划，并提供相关支持。
我们还将对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预。
1、高血压和糖尿病高危人群的界定和检出
我们将根据相应的标准，通过日常诊疗、健康体检、健康档案等方式，发现高血压和糖尿病高危人群。
2、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预
我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群进行至少半年一次的随访管理。我们将开展健康教育活动，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。
三、基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，我们将在基层广泛开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。
1、我们将在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等途径发放给基层人群。
2、我们将每季举办一次高血压和糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，同时设立自我管理小组，每两个月举办一次活动。
3、我们将在各村开展免费测血压活动。
四、培训
我们将按照相关规范，对村保健站的医生进行业务培训，至少每半年一次，以提高对高血压和糖尿病的管理质量。
五、评估
我们将进行过程评估和效果评估。
1、过程评估
我们将评估高血压和糖尿病建档的动态管理情况，随访管理的开展情况以及35岁患者首诊测血压的情况等。
2、效果评估
我们将评估高血压和糖尿病防治知识的知晓率，相关危险行为的改变率，血压和血糖的控制情况以及药物治疗的规范程度。
六、督导和考核
我们将对辖区内的村保健站进行督导和考核，并及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。同时，我们还将制定社区慢性病管理和慢性病监测的考核要求，确保工作的质量和效果。
通过以上的工作计划，我们将力求提高慢性病的防治水平，减轻患者的痛苦，降低慢性病对个人、家庭和社会的负担，为人民群众的健康做出更大的贡献。
慢性病健康管理方案精选3
随着经济的不断发展，人们的生活方式也发生了很大的改变。同时，老龄化现象也在加速进行，导致慢性疾病的发病率呈上升趋势。高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率居高不下，给患者的身心健康带来了严重的影响。同时，慢性疾病也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要。而慢性病的预防是最有效的手段。
为了有效地防治慢性病，我区在20__年成立了省级慢病示范区领导办公室，并充分认识到慢性病防治的重要性。为此，我们制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。该计划将健康教育、高血压、糖尿病和重性精神病人的管理作为重点，并成立了“健康教育慢病管理”科室进行管理和指导。
以下是20__年度健康教育与慢性病科年度工作计划：
1. 月份重点日程安排：
- 1月20日：全国爱牙日
- 10月8日、10月10日：全国高血压日、世界精神卫生日
- 11月14日：世界糖尿病日
2. 季度督导、指导：
- 9月：重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测
- 4月7日：世界卫生日
- 5月31日：世界无烟日
- 9月：重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测
3. 其他工作安排：
- 开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题
以上是本年度的工作计划，我们将按照计划进行正常工作，并及时收集和汇总相关报表。
接下来，我们将具体介绍一下各项工作的管理和督导措施：
一、老年人管理、督导
1. 对辖区65岁及以上的老年人进行登记管理。
2. 每年为这部分老年人进行一次健康管理，包括咨询指导、体格检查和相应的检测项目。
3. 对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者进行慢性病健康管理。同时，对存在危险因素但未纳入其他疾病健康管理的居民提供定期复查，并给予健康指导。
二、高血压管理、督导
1. 对35岁以上的人群进行门诊首诊测血压，并对血压异常者进行登记。
2. 对高血压患者进行登记管理，并每年进行至少4次面对面随访，包括病情询问、体格检查和健康指导。
3. 每年进行至少1次较全面的健康检查，内容包括血压、体重、一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并提供健康指导。
4. 监督管理人群的血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1. 对35岁以上的人群进行糖尿病筛查。
2. 对2型糖尿病患者进行登记管理，并每年进行至少4次面对面随访，包括病情询问、体格检查和健康指导。
3. 每年进行至少1次较全面的健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖和一般体格检查，同时还包括口腔、视力、听力、运动能力检查，并提供健康指导。
4. 监督管理人群的血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1. 对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2. 对居住在家中且病情稳定和基本稳定的患者进行治疗随访，并每年进行至少4次随访。
3. 对患者进行健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图等。
4. 注重重性精神疾病患者管理各环节的规范，每年至少进行1次综合评价，对恢复期的患者进行康复指导，并实施康复训练。同时，发现复发或加重征兆时，做出相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1. 向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，涉及健康素养、优生优育和食品安全等内容。同时，在醒目位置设置健康教育宣传栏，并定期更新内容。
2. 定期举办健康知识讲座，讲授健康素养和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3. 配合开展公共卫生问题的宣传教育，特别是突发事件应对方面的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1. 上报死亡人数达标率是否达到6‰。
2. 上报死亡及时率是否大于50%。
3. 上报死亡报告完整率是否大于95%。
以上是我们今年的工作计划和管理措施，我们将全力以赴，确保慢性病的防治工作取得实效，为患者的身心健康和社会的发展做出贡献。
慢性病健康管理方案精选4
一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设
（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。为了提高医务人员的专业能力，计划全年至少进行3次培训。
（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力。
二、工作任务及目标要求
很多人不知道慢性病健康管理方案精选9篇怎么制定合适，下面由小编为大家整理了相关模版，希望能对大家有帮助。
慢性病健康管理方案精选1
20__年是我们中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开端之年。我们深知任务艰巨，但我们也坚信慢性病防治的重心在社区，而社区预防是最有效的手段。因此，我们根据慢性病防治的要求，结合社区实际情况，制定了今年的工作计划。
一、工作目标
1、落实管理工作制度，确保慢病管理工作责任落实到每个人。
2、加大社区医务人员慢病防治知识培训，提高他们的专业素养。
3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。
4、加强随访管理，提高慢病管理率，使规范管理率达到80％以上。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群的血压和血糖控制率，使控制率达到50％以上，减少或延缓并发症发生，提高居民的生活质量。
6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，并对高危人群进行干预和慢性病筛查。
二、实施计划
我们将建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，并在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
（一）、高血压、糖尿病的管理：
1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血压和糖尿病患者。
2、登记：将检出的患者建立管理卡，并录入信息管理平台，进行系统化管理。
3、随访管理和转诊：对检出的患者进行详细搜集病史，并进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定的情形时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，对高血压和糖尿病患者进行自我管理技术支持。
（二）、健康指导和干预：
1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育，以改变不良的生活方式。通过健康教育，我们希望提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导。我们还将定期测血压和血糖，以及在社区举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动。
2、在社区开展免费测血压和血糖的服务，以提高居民的健康意识和自我管理能力。
三、督导与考核：
我们将对以下几个方面进行督导和考核：
1、各团队的高血压和糖尿病管理率以及建档合格率。
2、各团队的高血压和糖尿病规范管理率。
3、各团队的高血压和糖尿病控制率。
4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度。
5、社区人群对高血压和糖尿病防治知识的知晓率。
6、工作制度和实施情况的记录和归档情况。
我们相信，只要我们全力以赴，认真贯彻执行工作计划，我们一定能够取得更好的成绩，为社区居民的健康保驾护航。
慢性病健康管理方案精选2
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅导致致残率和致死率增加，还严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层。基层慢性病的防治工作是慢性病防治最有效的手段，其好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，并走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、慢性病病例实行网络直报，确保一周内将病例录入系统，并及时核对审核未通过的个案。同时，每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，要及时做好初访并录入系统。平时注重数据维护，做好死亡、补发病及查重工作。
7、掌握辖区人口的出生、死亡等基础资料，每月收集整理并上报，对审核未通过的个案进行及时调查核对。同时，每月8日按时上交上月死亡医学证明书。
8、建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，记录随访情况。
二、实施方案
