大家好，以下是小编精心收集整理的医院医保工作管理方案精选7篇，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读下载。
医院医保工作管理方案1
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤
等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存年，住院病历至少保存年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单(如牙科收费单)及记账单据须留存备查。
二、医保用药管理
1、严格按《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病(肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保
窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。
三、费用结算管理
1、严格按《临沂市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不
2、充分发挥社区在居民医疗保险扩面工作中的作用。
采取由社区统一办理并录入信息的形式，实现群众有组织的参保，确保全体居民及时参加居民医疗保险。
3、开展为期两个月的“劳动保障干部职工进社区活动”。
进一步宣传城镇居民医疗保险的政策措施和参保方式方法，提高居民的参保积极性，并协助居民办理参保手续。
第四条居民医保待遇按政办号文执行，对连续参保居民提高以下报销待遇：
1、提高居民连续参保的医疗保险住院报销比例，具体为：
(1)缴费不满2周年的，在一级医院住院治病，报销80%，二级医院报销60%，三级医院报销50%；
(2)连续缴费2周年以上的，自第三年起，报销比例提高5%，即在一级医院住院治病，报销85%，二级医院报销65%，三级医院报销55%。
(3)连续缴费5周年以上的，自第六年起，报销比例提高10%，即在一级医院住院治病，报销90%，二级医院报销70%，三级医院报销60%，并享受在三级医院住院起付线降低50%的待遇，且年度最高支付限额提高10%。
(4)参保居民符合计划生育政策的，连续缴费三年及以上的，顺产一次性补偿800元，剖宫产一次性补偿1200元。
2、连续参保3年以上的住院患者，自第四年起在当年基金有结余时，优先享受“二次报销”补偿（具体办法根据基金结余情况，另行公布）。
3、中断缴费后再参保的，视同新参保人员，不享受优惠待遇。
第五条中、小学生参保优惠如下：
1、中、小学生除享受上述待遇外，还可以单独参保，不受家庭其他成员参保与否的影响，享受医保补偿待遇。
2、中、小学生在其成人参加工作后（仅限本县范围内）。
凡连续参保5周年以上的，可折算为职工医保视同缴费年限一年；连续参保10周年以上的，可折算为职工医保视同缴费年限三年。
第六条城镇居民参加基本医疗保险必须以家庭为单位，同一住户（即同一户口簿）中的所有属于城镇居民基本医疗保险参保范围的人员必须同时参保。
第七条居民医保参保时间：每年9月1日至11月30日（中、小学生的参保时间提前半个月）缴纳下一年度医保费；没有按时参保的，应在每年12月1日至次年2月底前补缴参保，补缴后次月享受医疗保险待遇。
第八条对于未整户参保的，发生的医疗费按如下办法管理：
1、患者（学生除外）已参保，同一住户其他成员未参保，必须全部补缴参保：在补缴的时间内，按正常缴费标准缴费；超过补缴期限的，必须按成年人230元、未成年人118元标准补缴。
全部补缴完毕后，患者方可享受医保补偿报销。
超过补缴期限的其他补缴的参保人员，自补缴后第181天起享受医保补偿待遇。
2、住院患者未参保，其他家庭成员已有人参保的，在补缴时间内，未参保人员必须全部补缴，补缴后次月发生的医疗费才可以报销。
超过补缴时间的，不予补缴，所发生的医疗费用不予补偿报销。
3、全部家庭成员在正常缴费或补缴时间内未参保的，不予补缴，所发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
4、所有未整户参保人员，不享受第四条的优惠待遇。
医院医保工作管理方案3
为做好我市年城镇居民基本医疗保险工作，结合我市实际，制定本工作方案。
一、指导思想
城镇居民基本医疗保险制度是党和政府的一项重大惠民政策，是完善社会保障体系，保障人民基本医疗的重要举措，对促进我市经济持续发展，维护社会稳定有着重要而深远的意义。
我市城镇居民基本医疗保险工作时间紧、任务重、要求高，各乡镇、各有关单位要认真负责，积极工作，切实把该项工作做细、做实、做好。
二、工作目标
扩大全市参保范围，将经核实确有困难参加城镇企业职工医疗保险的关闭破产企业退休人员、困难企业(含集体企业)职工，灵活就业人员和农民工纳入城镇居民基本医疗保险范围；加大解决非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职业、高中、中专、技校学生）、少年儿童及其他非从业城镇居民的看病就医问题。
三、工作步骤
（一）前期准备阶段
建立机构。
成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组，召开有关会议，启动我市年城镇居民基本医疗保险工作。
摸底调查。
上旬完成摸底调查及基础数据收集工作。
重点是对参加城镇从业人员基本医疗保险有困难的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、灵活就业人员、农民工和各校新生、低保、重度残疾等人员的数据收集。
（二）精心准备，制定方案。
各乡镇政府、居委会，各部门要按照市政府的统一部署，切实做好应参保人数摸底调查、资金测算、组织管理、资金安排、人员培训等前期准备工作，制定切实可行的工作方案。
（三）明确分工，各司其职。
各部门要加强协调沟通，分工负责，相互协作，密切配合，形成合力，共同做好我市城镇居民基本医疗保险工作。
（四）明确责任，强化监督。
各乡镇政府、居委会，各部门要高度重视，强化措施，明确责任，狠抓落实。
各相关单位于每周五将有关工作情况以书面形式上报到市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室；市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室每月组织各部门及时对工作进展情况进行一次检查，及时发现问题，采取有效措施，限期整改。
医院医保工作管理方案4
为切实做好我镇20xx年新型农村合作医疗农村居民个人筹资工作，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》及市20xx年新型农村合作医疗农村居民个人筹资工作方案要求，结合我镇实际，制定本方案。
一、筹资原则
政府组织、个人自愿、整户参加。
二、筹资主体
各村（居）委员会。
三、筹资目标
以村（居）为单位，确保参合率100%。
四、筹资对象、标准及截止时间
筹资对象为参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险范围以外的农村在籍居民。
20xx年人均筹资标准为420元，其中省市财政人均补助330元，个人缴费为90元。
个人缴费具体标准为：
1、连续参合对象：20xx年参加，20xx年继续参加的，以户为单位，每人缴费90元。
2、新参合对象：20xx年未参加，20xx年新参加的（新生儿、非籍婚进人员、退伍士兵和刑满释放人员除外），每人缴费160元（必须补缴20xx年70元）。
3、医疗救助对象：孤儿、农村五保对象、农村居民最低生活保障对象、麻疹病康复区休养人员、享受民政部门定期抚恤补助的在乡重点优抚对象（不含一至六级残疾军人）等符合规定的医疗救助对象免缴个人费用，由市城乡居民大病医疗救助资金支付。
缴费截止日期为20xx年12月31日。
五、实施步骤
（一）宣传发动和人员登记阶段（11月8—15日）
1、会议动员。
召开全镇新型农村合作医疗工作会议，下达20xx年筹资任务，部署相关工作。
2、集中宣传。
由卫生院负责将市合管办印发的《新型农村合作医疗缴费参保告知书》宣传单分发到各村（居），村（居）要通过广播、张贴标语、悬挂横幅等形式，向农民宣传参加新农合的重要性，动员农民群众踊跃参加。
3、人员登记。
由卫生院将20xx年参合人员花名册按村打印后交各村（居），由各村（居）负责核对，凡是参合人员已经死亡或参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的，各村（居）应在参合人员花名册中注明；凡应参加20xx年新农合，但自愿不参加的，也要在花名册中注明，并填写登记表，经办人和村负责人签字，并加盖村委会公章，各村（居）核对后的参合人员名册和登记表统一交卫生院，由卫生院负责汇总各村参合人员名册，得出我镇20xx年应参合人员名单，再以户为单位，按村汇总，打印成册，下发到各村。
（二）组织实施阶段（11月16日—12月10日）
村组干部及相关工作人员，进村入户按照参合人员名册统一收取费用，现场开票收款，票据（由市财政统一提供）上注明参加人员名单，并在参合人员名册上注明缴费数额。
对20xx年参加、20xx年不愿继续参加的人员，当事人或经办人要在登记表上签字，各村（居）收取的农民个人资金要及时缴存到财政所专用账户，财政所要及时核销票据，做到人、钱、票、册相一致，并及时将资金划拨到市财政局专户。
（三）信息汇总阶段（12月11日—31日）
1、参合人员审核。
镇成立审核小组，由分管负责人，科教文卫体、财政所、民政科、卫生院负责人及新农合协管员等组成，于12月15日前完成参合人数、名单和收取费用核对工作。
凡以村为单位核对好的参合人员名单，由村委会主要负责人签字、盖章，加以确认。
2、参合人员信息录入。
凡以村为单位核对好的参合人员名单由卫生院存档，卫生院于12月20日前完成人员信息录入工作。
