以下是小编精心整理的医院医保管理工作方案5篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
一.医保工作基本要求
1.学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。
2.规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
3.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4.明确医保工作职责，落实监管责任。
5.对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。
6.公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。
7.不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。
二.就诊过程管理
1.坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。
2.接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。
3.积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。
4.严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
5.及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。
6.客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。
三.诊疗实施管理
1.实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。
2.严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。
3.病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。
4.避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。
5.尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。
6.要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案，需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。
四.药品及用药管理
1.药剂科应向各临床科室提供当年本院购进《基本医疗保险药品目录》药品的名称、剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%以上，乙类药品备药率在70%以上。
2.根据病情选择《基本医疗保险药品目录》中的甲类药，且在同类药品中选择疗效好、价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写《限定支付范围药品及抢救药品使用申请单》，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一天内补报批手续），若不办理审批，按自费处理。
3.治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则，所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具,各病区应安排专人取药。
4.参保患者治愈出院时不带药，慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。
五.特殊检查、特殊治疗管理
1.常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000元以上），应由主治医师以上人员填写《特殊材料、特殊检查审批单》，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签署意见，经市社保经办中心审批后实施。
2.因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。
六.监管与考核
1.各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责，即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。
2.医保管理科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科室主任或相关人员联系，妥善解决存在问题；每月对各科医保病人诊疗工作中执行《医保统筹金支付病种目录》、《xx省基本医疗保险药品目录》、基本医保支付范围的诊疗项目或服务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。
3.根据《**市医保定点医疗机构年度考核暂行办法》内容和要求，医保管理科协同医院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。
七.奖惩措施
1.科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。
2.医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管理办法相关条款的规定处罚。
3.因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担30%；超出科室平均费用10%-20%、超出费用科室承担70%；超出科室平均费用20%以上、超出费用科室全部承担。
4.医保患者需自费的诊疗项目和必须用药品，应事先告知患者或家属而未告知，也未签定自费协议的所有费用，应全部由开单医生与病人协商承担。
5.医保病人的非主管医生不能开出超过一日量的用药处方，药房取药人员应把好取药关，违反规定的药费应由开处方医生、药剂科发药人员和取药人员与病人家属协商承担。
一、政策宣传与培训
医院应定期举办医保政策宣传和培训活动，确保医护人员和患者对医保政策有清晰的认识和了解。宣传培训内容包括医保目录、报销比例、结算方式等，以提高患者对医保政策的知晓率和满意度。
二、参保登记与费用报销
医院设立参保登记窗口，负责患者参保登记和费用报销业务。患者需提供有效身份证明和医保卡等证件，医院负责核实患者身份和医保资格，及时办理登记和报销手续。
三、定点医疗机构管理
医院应按照医保政策要求，加强定点医疗机构的管理。建立完善的医疗服务质量评估体系，提高医疗水平和服务质量。同时，医院应积极推广医保电子凭证、移动支付等便捷的结算方式，方便患者就医。
四、医保药品管理
医院应按照国家医保目录和相关政策，合理使用医保基金采购药品。建立完善的药品管理制度，确保医保药品的规范使用和安全有效。
五、医保信息系统建设
医院应建立完善的医保信息系统，实现信息的集中管理和快速查询。系统应具备患者信息登记、费用结算、报销申请、数据统计等功能，以提高医保管理的效率和准确性。
六、医保监管与违规处理
医院应积极配合医保部门的监管工作，严格执行医保政策规定。对于违规行为，医院应制定相应的处理措施，如暂停或取消定点医疗机构资格等，确保医保基金的合法、合规使用。
七、客户服务与满意度调查
医院应注重客户服务质量的提升，加强与患者的沟通和交流。设立专门的客户服务热线，建立患者满意度调查制度，及时了解患者需求和反馈，不断改进医疗服务质量，提高患者满意度。
综上所述，医院医保管理工作是确保患者享受合法、合规的医疗保障服务的关键环节。医院应从政策宣传与培训、参保登记与费用报销、定点医疗机构管理、医保药品管理、医保信息系统建设、医保监管与违规处理、客户服务与满意度调查等方面全面推进医保管理工作，为患者提供更好的医疗保障服务。
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
一、门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。
3、杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。
4、医保处方不能开滋补品。（详见20xx年版医保用药目录）。医保处方不能开小儿药品。否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。
5、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
6、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
7、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
二、住院部接诊医保病人规定
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符（病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还）。如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用扣医生和科室各50%。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,科室、医生各扣50%。5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用扣医生和科室各50%。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。医保病人输血血费全部自费，基本医疗保险基金不允支付。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则，所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用扣医生和科室各50%。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用扣科室和医生各50%。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由科室承担（特殊情况需立即向医管科报告）。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，保不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由转出科室及经管医生承担。
以下是小编精心整理的医院医保管理工作方案5篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
一.医保工作基本要求
1.学习、宣传、执行医保政策，遵守医院各项规章制度和操作规程。
2.规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
3.合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
4.明确医保工作职责，落实监管责任。
5.对诊疗工作实行日常动态监督和定期检查考核，提倡自查自纠、自我管理。
6.公布投诉电话，发放《问卷调查表》，及时核查投诉、反映的问题，反馈处理意见。
7.不断改善就医环境，提高医疗技术，控制医疗成本，更好地为参保患者服务。
二.就诊过程管理
1.坚持以“病人为中心”，热情、方便、周到地为参保患者服务。
2.接诊医生、病区主管医生要询问患者是否参加医疗保险；医保经办人员、病区接待护士负责进行参保患者身份识别，使人、证、卡一致，防止冒名顶替。
3.积极主动向参保患者宣传、介绍相关医保政策及规定，尊重患者选择自主权利。
4.严格执行“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
5.及时为符合出院条件的参保患者办理出院手续，不得挂床住院，慢性疾病确需长时间住院者，必须三个月结算一次（主管医生出具住院小结和继续住院建议证明），报医保科登记备案并在社保经办中心办理续住院手续。
6.客观、准确、及时进行各种诊疗项目费用记帐和出院费用结算（参保患者出院病历送至医保经办处后，即停止各项诊疗费的记录，经办人员于当天完成总费用的结算）。
三.诊疗实施管理
1.实行首诊医师负责制，门诊医生根据病情做好相关检查，基本明确诊断（急、危重患者除外）。
2.严格掌握住院标准，执行基本医疗保险《住院医保统筹金支付病种目录》，不得将不符合住院条件的病人收住入院或分解住院。
3.病区主管医生和上级医师应及时为住院患者按有关规定进行检查、治疗，并将所作的各项检查治疗、所用药品全部记录在医嘱单上。
4.避免不必要的重复检查，充分利用本省其他二级以上医疗机构有价值的检查结果。
5.尽可能使用《基本医疗保险药品目录》药品和基本医保支付范围内的诊疗项目或服务设施，对需自费或虽在报销范围内但在纳入统筹支付前需个人自费一定比例的药品、治疗项目或服务设施，应事前向患者或家属讲清楚，征求患者或家属意见必要时与其签订《医保患者自费协议书》，并且严格把握自费比例不应超出相应项目费用的10%。
6.要求专病专科治疗，建立正常的转诊制度，入院三日内明确诊断，非本科主要治疗疾病或确因病情需要转科治疗，应先组织会诊，科主任提出转诊意见、报医保科登记备案，需转院时应由主管院长同意签字，医保科登记盖章并在社保经办中心办理转院手续。
四.药品及用药管理
1.药剂科应向各临床科室提供当年本院购进《基本医疗保险药品目录》药品的名称、剂量及价格，并保证甲类药品备药率在85%以上，乙类药品备药率在70%以上。
2.根据病情选择《基本医疗保险药品目录》中的甲类药，且在同类药品中选择疗效好、价格较低的品种；需使用限制类药物时必须填写《限定支付范围药品及抢救药品使用申请单》，科主任把关签字，医保科登记备案，主管院长审批后使用（抢救时先使用，使用后一天内补报批手续），若不办理审批，按自费处理。
3.治疗用药时应按照以主要疾病（第一诊断）为主，兼顾次要疾病或并发症的原则，所有用药应由主管医生开具，特殊情况下由值班医师临时开具,各病区应安排专人取药。
4.参保患者治愈出院时不带药，慢性病好转出院需带药者一般不超过二个品种十日量。
五.特殊检查、特殊治疗管理
1.常规检查不能确诊，需作特殊检查或治疗（单次费用1000元以上），应由主治医师以上人员填写《特殊材料、特殊检查审批单》，科主任签字，医保科登记盖章，主管院长签署意见，经市社保经办中心审批后实施。
2.因病情需要安装人工器官和使用特殊材料，应首先选择国产材料，确无国产或病情有禁忌时，可考虑合资或进口材料，但不能诱导患者和家属使用进口产品。
六.监管与考核
1.各临床科主任对本科室医保病人的诊疗工作和费用控制情况负有指导和监管职责，即为本科医保工作管理责任人，组织本科自查自纠，不断规范医疗行为。
2.医保管理科负责全院医保病人就诊全程的日常监管工作，发现倾向性问题及时与科室主任或相关人员联系，妥善解决存在问题；每月对各科医保病人诊疗工作中执行《医保统筹金支付病种目录》、《xx省基本医疗保险药品目录》、基本医保支付范围的诊疗项目或服务设施情况及总费用和费用项目等进行检查，并将检查结果结果汇总反馈。
3.根据《**市医保定点医疗机构年度考核暂行办法》内容和要求，医保管理科协同医院质量管理委员会每半年组织一次全院医保工作全面考核，量化评分。
七.奖惩措施
1.科室日常医保工作管理到位、无违反医保政策及规定的行为记录，各级医保工作考核中相关医疗服务质量考核成绩优异，医院每半年给予科室一次性奖励。
2.医保患者就诊中因服务态度或服务措施不当，引起投诉或纠纷，经查实后按医院管理办法相关条款的规定处罚。
3.因不合理检查、不合理治疗及不合理用药，导致费用超出科室平均费用10%、超出费用科室承担30%；超出科室平均费用10%-20%、超出费用科室承担70%；超出科室平均费用20%以上、超出费用科室全部承担。
