各地一定要做好打击欺诈骗保工作，保障人民群众的健康和安全，下面小编给大家精心整理了《打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，希望能帮到大家，欢迎阅读参考。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案1
一、活动主题
此次宣传活动主题为“打击欺诈骗保，维护基金安全”。各乡（镇）、街及各相关部门，要围绕本主题，在规定时间内同步开展各类宣传活动。
二、宣传目的
通过在全市范围内的大规模宣传活动，凝聚社会各方面力量，加大打击欺诈骗取医疗保障基金的工作力度，让社会各界了解、认识医保基金安全的重要性，强化医保经办机构工作人员、定点医药机构从业人员、以及参保人员法律意识，达到全社会共同维护医保基金安全的效果。
三、成立领导小组
为切实加强对打击欺诈骗保工作的领导，全面营造打击欺诈骗保宣传氛围，使宣传工作达到预期效果，成立XX市欺诈骗保宣传月活动领导小组。
领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，办公室主任由市医保局局长张宝良同志兼任。
此次宣传活动由市医保局牵头，各乡（镇）、街及市公安局、市卫健局、市市场监管局做好配合。
四、宣传内容
按照省和长春市提出的工作要求，主要围绕以下三方面内容开展宣传活动。
（一）对基本医疗保障基金监管相关法律、法规及政策进行宣传解读；
（二）动员全社会参与打击欺诈骗保行为，宣传举报投诉欺诈骗取医疗保障基金行为的渠道及将要实施的举报奖励办法；
（三）重点对欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况进行宣传。
五、宣传方式
（一）多种形式宣传
主要通过海报、折页、宣传栏、公益广告、情景短片、宣传条幅、宣传单等群众喜闻乐见、通俗易懂的形式进行宣传，加强舆论引导和正面宣传。各乡（镇）、街及各相关部门要结合本单位实际，筹划好此次宣传活动。
（二）多种渠道宣传
各乡（镇）、街及各相关部门要利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道进行宣传，提高医药机构负责人的守法经营意识，提高参保人员的维权意识，提高全社会的监督意识，全面形成打击欺诈骗保舆论宣传氛围。
（三）贴近群众宣传
此次宣传活动重点以进社区、进乡村、进定点医药机构等进行直接宣传。以定点医药机构、医疗保障经办窗口、社区及乡（镇）人员密集地点为主要宣传场所，并指派专门工作人员就医疗保障相关政策进行现场咨询解答。
（四）具体安排
利用4月份最后一周作为宣传周（4月22日—26日），各乡（镇）、街及各相关部门按照方案要求做好宣传。
1、在XX市网站发布活动方案及相关宣传内容；
2、在XX电视台播放宣传专题片；
3、市医保局要组织市医疗保险经办中心和市新农合管理中心在明珠广场和新东方购物广场设立咨询台，发放宣传单；
4、各乡（镇）、街要在醒目位置悬挂不少于2条标语，并且要召开会议抓好落实，让打击骗保家喻户晓。
5、市医疗保险经办中心、市新农合管理中心及医保定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）要有不少于2幅垂楼标语或横幅，在楼内醒目位置或医保报销窗口张贴宣传海报，并设立咨询台；
6、在全市276个公办村卫生室悬挂条幅，由乡（镇）卫生院和社区卫生服务中心负责制作；
六、工作要求
（一）加强组织领导
各乡（镇）、街及各相关部门要将此项工作列入重要日程，认清形势、提高认识、明确责任、细化分工，全力做好此次宣传活动，同时要将此次宣传工作主要负责人名单报送市欺诈骗保宣传月活动领导小组办公室。
（二）注重宣传实效
各乡（镇）、街及各相关部门要广泛告知群众打击欺诈骗保行为举报投诉渠道，做到实地宣传有人、有画、有条幅，新闻媒体宣传有字、有图、有声、有影。
（三）突出宣传重点
此次宣传活动的重点是使群众真正了解骗取医疗保障基金属违法行为，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（四）谋划专项整治
各乡（镇）、街及各相关部门要按照要求，针对本单位医疗保障工作中存在的突出问题，谋划好打击欺诈骗保专项行动重点领域和项目。
（五）总结宣传经验
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案3
根据《XX省医疗保障局关于印发〈XX省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（X医保函〔20XX〕18号）要求，决定在全市范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，特制定全市专项治理工作方案。
一、工作目标
在全市开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合我市实际，针对薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。
二、治理范围
分类确定治理范围。定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用和检查化验违规滥用；定点药店专项治理医保卡违规滥用。各地必须选择1-2个指定范围开展专项治理，也可结合实际，增加1-2个专项治理范围。
三、治理重点
（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。
（二）专项治理检查化验违规滥用。全面核查医疗机构检查化验的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。
（三）专项治理医保卡违规滥用。通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。
四、组织领导
成立XX市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，市医疗保障局党组书记、局长陈智勇任组长，党组成员、副局长伍群杰、姜林任副组长。领导小组负责统一部署全市打击欺诈骗保专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。
领导小组办公室设在市医保核对中心，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全市专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
各地要按照工作方案要求，成立打击欺诈骗保专项治理工作小组，统一组织实施专项治理工作。
五、实施步骤
全市打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为20XX年4-11月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（4-8月）
各统筹地区按照工作方案要求，结合地方实际，研究制定针对性、操作性强的专项治理工作方案，全面部署专项治理工作，认真开展自查自纠。一是各级各类医药机构根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。二是各统筹区医疗保障部门组织开展专项治理检查，建立行动清单，对发现的违法违规问题，依法依规严肃查处，严格责任追究。
（二）督导检查阶段（6-10月）
市医疗保障局组织开展对辖区内各统筹区专项治理工作的全面督导检查；省医疗保障局采取随机抽查、交叉检查等方式，抽查复查各地专项治理工作。
（三）全面总结阶段（11月）
各统筹区根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。
六、工作要求
（一）加强组织领导。持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全市医疗保障部门一项长期的重要工作。各地要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。要认真部署，精心组织，周密安排，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
（二）强化宣传引导。各地要注重宣传引导，充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。
（三）着力机制建设。各地要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
各地在治理过程中要认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。各县市区要汇总辖区内专项治理工作情况，形成总结报告，于11月6日前报送至专项治理工作领导小组办公室。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案4
为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，强化对欺诈骗取医保资金行为的高压态势。根据《昭通市医疗保障局昭通市公安局昭通市卫生健康委员会关于印发20XX年昭通市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的通知》(X医保〔20XX〕54号)要求，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
整治20XX年1月1日以来医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，构建多部门联动机制，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，实现源头防范，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全。
二、组织领导
本次专项行动由县医疗保障局牵头，县公安局、县卫生健康局三部门共同组织，各乡镇配合专项行动检查。县级成立三部门共同参与专项行动领导小组，领导小组办公室设在县医疗保障局，组长由刘艳及罗明辉同志兼任，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动组织协调和工作对接等事宜。专项行动成员单位职责分工如下：
医保部门：拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省费用报销票据和资料的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
卫健部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
公安部门：负责办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；参与专项行动中涉嫌欺诈骗保检查对象的进一步核查工作；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保个人、单位医保犯罪行为。
三、专项行动内容
结合智能监控、日常审核稽核、大数据分析情况、投诉举报线索，并随机进行抽样检查，合理确定检查对象对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：
（一）检查定点医药机构
1、组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；
四、责任分工
县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安局、卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：
（一）医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。主要检查内容为：
1、对定点医药机构资质、医保医师及执业药师执业资格进行审核；
2、核实病例报告单与大型医疗设备诊疗行为是否相符等情况；
3、核实定点医药机构药品和卫生材料等进销存等情况；
4、通过大数据比对，确定疑似违规问题线索。
（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保、非法经营药品犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。
（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。抽调医疗专家对大数据分析提供的疑似违规病例进行核查。
五、工作安排
（一）制定方案（5月10前）。医疗保障部门要主动加强与公安、卫生健康部门的沟通协调，根据《关于20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案的通知》（辽医保联[20XX]4号）文件要求，制定我县《实施方案》并分别报县公安局、县卫生健康局备案。
（二）县内检查（5月11日-7月31日）。医疗保障部门会同相关部门对我县所属定点医药机构开展全覆盖联合检查，对检查的相关资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，按照行政执法程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。
（三）市级检查及省级抽查。8月-9月，市医疗保障部门对县内定点医药机构进行复核，联合开展专项整治活动。10月—11月，省医疗保障部门对XX地区部分定点医药机构进行抽查复核。
（四）结果汇总（12月10日前）。县医疗保障局会同县公安、县卫生健康部门根据全年检查处理情况，对专项整治工作成果进行汇总，按照时限要求报市医疗保障局。
六、工作要求
（一）加强组织领导。医疗保障部门作为此次专项整治行动的牵头单位，公安、卫生健康部门是专项整治行动的成员单位。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门建立专项整治工作联络制度，成立工作领导小组（附件1），建立主要负责同志亲自抓，分管领导直接负责工作机制。
（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。
（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要会同相关部门合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步推进，并做到对县内所有定点医疗机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索的应查尽查。
（四）按时报送信息数据。市医疗保障部门将对我县相关数据进行分析筛查，为打击欺诈骗保提供信息可疑问题线索。医疗保障经办机构要将每个月医保基金征缴、结余、拨付、拖欠情况、两定机构医疗保障基金使用情况向市医疗保障经办机构申报，汇总后报市医疗保障局基金监管科备案。
医疗保障部门要及时汇总专项整治情况，总结专项整治行动好的经验和做法，并于20XX年12月10日前将《20XX年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送市医疗保障局。
打击欺诈骗保专项整治行动实施方案6
为认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府、州委州政府决策部署，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”根据《省医保局省公安厅省卫生健康委关于印发〈贵州省20XX年打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》（黔医保发〔20XX〕29号）要求，结合我县工作实际，制定本工作方案。
一、工作目标
根据上级决策部署充分利用部门协作机制，扎实推进医保、公安、卫生健康部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，通过大数据筛查比对等方式，主动发现查处一批欺诈骗保案件、惩处一批违法犯罪嫌疑人、曝光一批典型案件，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，切实维护医保基金安全。
二、基本要求
（一）突出重点坚持全面覆盖。专项整治行动覆盖辖区内所有定点医药机构，涵盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。
（二）坚持预防引导与查处并重。持续加强相关政策法规宣传教育，提高医患的法律意识和社会责任意识。督促和指导定点医药机构落实内控主体责任，督促落实“两定”机构主要负责人制，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范执业行为和管理服务。强化监督检查工作力度，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。
（三）坚持短期突破与长效机制并重。聚焦医保欺诈骗保重点领域，专项整治，扭转欺诈骗保势头，在县内形成打击欺诈骗保的压倒性态势，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。
三、治理内容
聚焦医保监管领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。具体情形包括：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的相关行为：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
