下面这些是小编精心收集整理的医院医保管理实施方案精选5篇，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读下载。
一、管理机构
1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，负责公费医疗、医保和新农合的管理工作。具体职责包括：落实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。
2、各科室科主任和护士长是医保管理的责任人，并设立兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
二、就医管理
1、为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农合专用挂号收费、出入院、咨询窗口。同时设立医保门诊，方便慢性病患者的诊治。
2、医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院。将就诊情况清晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超范围、超量使用。
3、各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院。对于因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续。医疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。
4、医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书写规范》认真书写医疗文书。医保住院患者的诊治项目要全部记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单）一致。使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据支持。出院带药不得超量。
5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准。为了控制医保费用，我们鼓励患者按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，选择药品和卫生材料。如果不符合医保限定用药使用范围，但根据病情临床确需使用时，我们视同丙类药品管理。使用丙类药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存入病历内。
6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。
7.我们严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分解收费和比照收费。我们准确执行医保基金支付规定，严格按经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法。同时，我们会及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清单，并耐心解答患者的费用问题。
8.医院医保、财务、信息等科室会互相协作，加强与医保经办机构的沟通，及时解决医保信息系统运行中的各种问题，确保门诊刷卡和出入院办理等工作顺畅进行。如果因医保经办机构的原因或暂时不能解决的问题，我们会向患者解释清楚，并在系统正常或问题解决后及时告知患者。
9.对于异地医保、托管医保、新农合、工伤、生育保险等未联网结算的患者入院后，各级医师应严格执行相关规定，合理检查、合理治疗，并提醒患者与相应的经办机构联系履行备案手续。出院时，临床科室应打印费用汇总单，告知患者医保审核和病历复印地点，方便患者备齐相关资料回当地报销。
10.参保人员住院时，我们会向参保人员发放患者住院须知，出院时发放出院问卷调查表，并及时对问卷调查结果进行统计分析，以进一步改进工作，有效维护参保人员的合法权益。
三、监督考核
1.将医保考核纳入医院绩效考核体系，包括医保管理指标（如次均住院费用、平均住院日、丙类费用比等）、病历与费用违规项目、日常监督检查结果等，按分值与科室绩效考核挂钩。
2.各科室要严格执行各项医保制度。如果发生违规费用，导致医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会按责任确定承担比例，并与科室绩效考核挂钩。
3.各科室应按照总额控制目标、次均费用标准和病种付费定额控制医保患者的住院费用。如果无合理的理由而超标准的费用，因医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会与科室绩效考核挂钩。
4.将医保管理情况与工作人员的职称聘任、绩效考核等挂钩。如果有恶意套取医保基金的重大违规行为，我们会实行一票否决制。
为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与**市医疗保障局签订的医保定点机构医疗服务协议的内容，根据全市医疗保障工作会议内容和*市长讲话精神，结合医保基金现状和我院实际，特制订本方案：
一、健全组织领导，加强医疗保险管理
1、成立****医院医疗保障工作领导小组，配备专职医疗保险管理人员，明确管理职责。领导小组负责全院医保工作的协调、管理、监督和具体业务有关工作。
****医院医疗保障工作领导小组
组长：***
副组长：**、***、***
成员：****
专职人员：**
2、完善各项医疗制度，建立与基本医疗保险管理相适应的管理制度。
二、政策宣传及信息管理
1、悬挂统一的定点医疗机构标牌。
2、设置“基本医疗保险政策宣传栏”，并由专职人员及时更新医保政策宣传栏内容。
3、定期组织院内工作人员学习基本医疗保险的政策法规。
4、在院内显要位置设置基本医疗保险投诉箱，公示咨询以及举报电话，积极为前来就诊的参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉和建议。
5、与医保相关的电脑做到专机专用，保障网络畅通和医保软件的设置。
6、制定信息系统应急预案。
三、医疗服务和医疗质量
1、规范医疗行为，严格执行各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定。合理检查、合理用药。
2、严格执行医疗服务价格和药品的价格政策。
3、由领导小组定期对医保业务和医疗规范考核以及监督，对出院病历，处方等监测和分析自查。
4、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用。
5、控制并降低住院药品占比，保证无滥用药乱施治，出院带药符合有关规定。
6、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
7、严格执行河南省基本医疗保险用药范围的规定。
8、保存完整的医用材料购进记录，建立相应的购销存台账。
9、开展按病种付费工作，严格遵循治疗路径。
10、参保患者就诊时严格掌握出入院标准，及时为符合出入院条件的病人办理出入院手续。保证参保患者住院病例及相关诊疗资料等各种医疗文书内容完整、准确。
11、严格执行医院财务制度和医院会计制度，做到会计制度完善、账目齐全、资料完善、票据合法。
12、认真落实定点医疗机构年度基金总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学的做好收支预算管理。
我院医疗保障工作的要点是落实政策、强化管理、完善制度，规范服务行为，提高服务质量，为人民群众的健康生活作出积极贡献。
一、指导思想：
围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。
二、总体目标
以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨；规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量；严格财务管理，控制医疗费用；端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。
三、组织机构
我院成立医院管理工作领导小组，组长：XX，副组长：XX、XX，成员：XXX、XXX。领导小组下设办公室。
四、重点内容
(一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业
1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。
2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。
(二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。
1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。
2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。
3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。
4、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。对每一起纠纷或投诉有登记、有处理、有反馈。各科室要认真落实医院制订的医疗事故防范预案和处理预案，有效减少和控制医疗事故和医疗纠纷的发生。
5、按照有关临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强医院重要部门的质量管理，尤其是医院急诊科质量管理。要根据急诊科质量控制的标准，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
6、健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等。
7、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。杜绝重复检查，避免生化检查“套餐”，严格高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素。
8、加强检验科质量管理，严格各种检验操作规程，重视临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。
9、加强临床用血管理，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强医院输血科建设，保证临床用血安全有效。
(三)落实人性化服务措施，构建和谐医患关系。
1、牢固树立“以人为本、病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。增加服务窗口，缩短病人等候时间，克服“三长一短”现象。缩短各项检查预约暨出具报告时间，放射科、B超室、心电图室均要求门诊病人1小时内出具报告。院内会诊暨转科要及时、便捷、方便病人。
3、医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，导诊咨询台亲切周到；设立饮水设施。
4、落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，维护病人的权利，尊重病人的知情权和选择权。
(四)加强财务管理，控制医疗成本。
1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，严禁医院科室设立账外账、“小金库”。
下面这些是小编精心收集整理的医院医保管理实施方案精选5篇，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读下载。
一、管理机构
1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，负责公费医疗、医保和新农合的管理工作。具体职责包括：落实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。
2、各科室科主任和护士长是医保管理的责任人，并设立兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
二、就医管理
1、为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农合专用挂号收费、出入院、咨询窗口。同时设立医保门诊，方便慢性病患者的诊治。
2、医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院。将就诊情况清晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超范围、超量使用。
3、各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院。对于因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续。医疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。
4、医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书写规范》认真书写医疗文书。医保住院患者的诊治项目要全部记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单）一致。使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据支持。出院带药不得超量。
5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准。为了控制医保费用，我们鼓励患者按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，选择药品和卫生材料。如果不符合医保限定用药使用范围，但根据病情临床确需使用时，我们视同丙类药品管理。使用丙类药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存入病历内。
6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。
7.我们严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分解收费和比照收费。我们准确执行医保基金支付规定，严格按经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法。同时，我们会及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清单，并耐心解答患者的费用问题。
8.医院医保、财务、信息等科室会互相协作，加强与医保经办机构的沟通，及时解决医保信息系统运行中的各种问题，确保门诊刷卡和出入院办理等工作顺畅进行。如果因医保经办机构的原因或暂时不能解决的问题，我们会向患者解释清楚，并在系统正常或问题解决后及时告知患者。
9.对于异地医保、托管医保、新农合、工伤、生育保险等未联网结算的患者入院后，各级医师应严格执行相关规定，合理检查、合理治疗，并提醒患者与相应的经办机构联系履行备案手续。出院时，临床科室应打印费用汇总单，告知患者医保审核和病历复印地点，方便患者备齐相关资料回当地报销。
10.参保人员住院时，我们会向参保人员发放患者住院须知，出院时发放出院问卷调查表，并及时对问卷调查结果进行统计分析，以进一步改进工作，有效维护参保人员的合法权益。
三、监督考核
1.将医保考核纳入医院绩效考核体系，包括医保管理指标（如次均住院费用、平均住院日、丙类费用比等）、病历与费用违规项目、日常监督检查结果等，按分值与科室绩效考核挂钩。
2.各科室要严格执行各项医保制度。如果发生违规费用，导致医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会按责任确定承担比例，并与科室绩效考核挂钩。
3.各科室应按照总额控制目标、次均费用标准和病种付费定额控制医保患者的住院费用。如果无合理的理由而超标准的费用，因医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会与科室绩效考核挂钩。
4.将医保管理情况与工作人员的职称聘任、绩效考核等挂钩。如果有恶意套取医保基金的重大违规行为，我们会实行一票否决制。
为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与**市医疗保障局签订的医保定点机构医疗服务协议的内容，根据全市医疗保障工作会议内容和*市长讲话精神，结合医保基金现状和我院实际，特制订本方案：
一、健全组织领导，加强医疗保险管理
1、成立****医院医疗保障工作领导小组，配备专职医疗保险管理人员，明确管理职责。领导小组负责全院医保工作的协调、管理、监督和具体业务有关工作。
****医院医疗保障工作领导小组
组长：***
副组长：**、***、***
成员：****
专职人员：**
2、完善各项医疗制度，建立与基本医疗保险管理相适应的管理制度。
二、政策宣传及信息管理
1、悬挂统一的定点医疗机构标牌。
2、设置“基本医疗保险政策宣传栏”，并由专职人员及时更新医保政策宣传栏内容。
3、定期组织院内工作人员学习基本医疗保险的政策法规。
4、在院内显要位置设置基本医疗保险投诉箱，公示咨询以及举报电话，积极为前来就诊的参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉和建议。
5、与医保相关的电脑做到专机专用，保障网络畅通和医保软件的设置。
6、制定信息系统应急预案。
三、医疗服务和医疗质量
1、规范医疗行为，严格执行各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定。合理检查、合理用药。
